金東起

（遼寧省阜新市阜新第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 阜新 123000）

高血壓腦出血是原發(fā)性高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活規(guī)律的改變，高血壓病逐漸年輕化，高血壓性腦出血的發(fā)病率不斷上升。而且腦出血多發(fā)生于內(nèi)囊、丘腦等重要腦功能區(qū)，高血壓腦出血的病殘、病死率居腦血管性疾病的首位[1]，給社會(huì)和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)和壓力。怎樣選擇一個(gè)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、相對(duì)預(yù)后好一些的方法，是擺在我們面前的一個(gè)課題。目前認(rèn)為單純內(nèi)科治療高血壓腦出血效果不佳，外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)逐步發(fā)展，小骨窗開顱手術(shù)治療腦出血越來越被廣大神經(jīng)外科醫(yī)生所青睞。2008年6月至2011年3月我科分別采用開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)和小骨窗開顱減壓聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶凝血塊引流術(shù)兩種方法治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血各45例，現(xiàn)將對(duì)照分析情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

小骨窗聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用尿激酶組和去骨瓣減壓組各45例，小骨窗組平均年齡55.4歲，去骨瓣減壓組平均年齡54.8歲，均為既往有高血壓病病史或入院時(shí)血壓升高，并排除其他腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等其他腦血管病變?cè)蛞鸬哪X出血。兩組患者年齡無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 出血部位及出血量

兩組出血部位均為基底節(jié)區(qū)出血，出血量30～80mL，中線移位均＜1cm。兩組患者出血量無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

許多學(xué)者均主張進(jìn)行早期手術(shù)，爭(zhēng)取在6～24h內(nèi)完成[3]。兩組均在患者入院后盡早急診手術(shù)，均在發(fā)病4h～2d內(nèi)手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

①小骨窗聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用尿激酶組：采用冷光源或者顯微鏡下手術(shù)，麻醉采用氣管插管全身麻醉，取直切口或弧形切口，皮膚切口長(zhǎng)4～5cm，骨窗直徑3～4cm，剪開并懸吊硬膜，選擇皮層無血管區(qū)電凝，穿刺定位血腫并減壓，再沿穿刺通道切開皮質(zhì)1cm左右，切開皮層后用腦壓板分離至血腫腔，術(shù)中應(yīng)用蛇形牽開器固定腦壓板牽開固定術(shù)野，減少人為拉鉤不穩(wěn)定而加重對(duì)腦組織的損傷。清除大部分積血而保留血腫壁周圍的血塊，不必強(qiáng)求吸凈血腫，吸引器頭端放在血腫腔中央，避免接觸血腫腔壁腦組織，因?yàn)樵谖鞒槲[壁附近血塊時(shí)，易損傷腦組織及血管等副損傷，引起術(shù)中出血過多而過分電凝血管，造成術(shù)后腦組織缺血性病變，術(shù)中清除血腫后一定要升高血壓查有無活動(dòng)性出血，如有活動(dòng)性出血要電凝止血。血腫腔留置14號(hào)腦室引流管，另孔引出后外接腦室引流器。逐層縫合顳肌、筋膜至頭皮。術(shù)后24h復(fù)查CT，如引流管位置良好，經(jīng)引流管的三通閥注射尿激酶2萬單位+地塞米松5mg+0.9%氯化鈉注射液2mL，注射后閉管3h，開管后自然引流，每日1～2次，反復(fù)注藥3～4次基本引流干凈。②開顱去骨瓣組：采用冷光源或者顯微鏡下手術(shù)，麻醉采用氣管插管全身麻醉，取擴(kuò)大翼點(diǎn)或“U”型皮瓣切口，骨窗約（7～9）cm×（7～9）cm左右，剪開并懸吊硬膜，棉片覆蓋保護(hù)好皮層組織，選擇皮層無血管區(qū)電凝，穿刺定位血腫并減壓，再沿穿刺通道切開皮質(zhì)1cm左右，切開皮層后用腦壓板分離至血腫腔，用吸引器吸除積血，并用濕棉片保護(hù)好創(chuàng)面組織，如有活動(dòng)出血用雙極電凝電灼止血，也不必強(qiáng)求吸凈血腫，可保留血腫壁周圍的部分薄層血塊，如血腫破入腦室，可留置一枚引流管于血腫腔內(nèi)，另孔引出，升高血壓后查無活動(dòng)性出血，可用自體筋膜或人工補(bǔ)片修補(bǔ)硬膜，骨瓣不還納，逐層縫合肌肉、筋膜至頭皮。術(shù)后4～6個(gè)月后，如患者及家屬要求可用人工鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

小骨窗聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用尿激酶組：術(shù)后5d內(nèi)血腫引流基本消失，住院時(shí)間大多在2周左右。術(shù)后未注射尿激酶前發(fā)生再出血2例，注射尿激酶后發(fā)生再出血1例，術(shù)后顱內(nèi)感染2例，死亡3例。開顱去骨瓣組：住院時(shí)間大多在3周左右。術(shù)后再出血6例，術(shù)后顱內(nèi)感染5例，死亡5例。術(shù)后6個(gè)月按ADL分級(jí)（Ⅰ級(jí)完全正確恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)或可獨(dú)立日常生活；Ⅲ級(jí)需人幫助，扶拐行走；Ⅳ級(jí)臥床，但意識(shí)清楚；V級(jí)植物生存狀態(tài)）評(píng)估預(yù)后：小骨窗聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用尿激酶組Ⅰ～Ⅱ級(jí)29例，占64.4%，死亡2例，占4.4%；開顱去骨瓣組Ⅰ～Ⅱ級(jí)21例，占46.6%，死亡5例，占11.1%。兩組預(yù)后分級(jí)（Ⅰ～Ⅱ級(jí)占百分比）和病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

高血壓性腦出血手術(shù)的主要目的不僅僅是為了止血，而是以對(duì)腦組織造成最小創(chuàng)傷前提下及時(shí)有效的清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，減少血腫產(chǎn)生的活性物質(zhì)對(duì)腦組織的繼發(fā)性腦損害。

3.1 目前對(duì)于高血壓腦出血的外科手術(shù)方法大致有幾種：①開顱去骨瓣血腫清除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是不受時(shí)間窗限制，可急診手術(shù)。直視下徹底清除血腫，暴露充分，止血方便，同時(shí)可迅速減壓。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)中腦組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后水腫反應(yīng)重，病死率較高，而且術(shù)后顱骨缺損較大，需行二次顱骨修補(bǔ)手術(shù)。②單純小骨窗開顱血腫清除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是不受時(shí)間窗限制，可急診手術(shù)。手術(shù)時(shí)間短，只需直切口或弧形切口，手術(shù)創(chuàng)傷較小，直視下手術(shù)，能夠減壓止血，缺點(diǎn)是術(shù)野小，因不能有效去除骨瓣減壓，術(shù)中難免要追求徹底清除血腫以充分減壓，腦組織和血管等副損傷較多。③血腫腔穿刺置管引流術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，血凝塊易抽出，缺點(diǎn)是手術(shù)受時(shí)間窗限制，不適合急診手術(shù)。不能及時(shí)有效的減壓，同時(shí)不能確切止血，易發(fā)生再出血。

3.2 單純小骨窗開顱血腫清除術(shù)和血腫腔穿刺置管引流術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，越來越被患者家屬所接受。小骨窗開顱減壓聯(lián)合術(shù)后血腫腔注射尿激酶引流術(shù)結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，不受時(shí)間窗限制，可急診手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、可以在直視下進(jìn)行，術(shù)中清除大部分血腫，既能減壓、止血，而且能避免追求徹底清除血腫帶來的副損傷，又能在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流血腫，減少血腫對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒素作用。即使血腫形狀不規(guī)則，術(shù)中殘余一定量的血腫，也同樣能收到較好的效果。并且術(shù)后患者恢復(fù)快，不需行顱骨修補(bǔ)。對(duì)于手術(shù)病例的選擇：適合血腫量30～80mL，中線移位＜1cm，最好移位在0.5cm以下，血腫破入腦室也適用。術(shù)前評(píng)估術(shù)后腦水腫不是很嚴(yán)重的病例，對(duì)于出血量大于80ml的不適用，仍以開顱去骨瓣減壓效果為佳。小骨窗開顱減壓聯(lián)合術(shù)后血腫腔注射尿激酶引流術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：清除大部分積血而保留血腫壁周圍的血塊，因?yàn)樵谖鞒槲[壁附近血塊時(shí)，易損傷腦組織及血管等副損傷，引起術(shù)中出血過多而過分電凝血管，造成術(shù)后腦組織缺血性病變，術(shù)中清除血腫后一定要升高血壓查有無活動(dòng)性出血，如有活動(dòng)性出血要電凝止血，減少術(shù)后再出血的發(fā)生率。手術(shù)后要監(jiān)測(cè)生命體征變化，控制血壓，但不宜過高或過低、使血壓維持在出血前的水平稍高一點(diǎn)，以免引起再發(fā)出血或腦灌注不足。總之，關(guān)于外科手術(shù)在治療高血壓腦出血中的作用及治療手段仍存在一些爭(zhēng)議[4]，可根據(jù)患者病情的進(jìn)展程度、發(fā)病時(shí)間以及出血部位和數(shù)量選擇適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。

[1]Hall CE,Grotta JC.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage [J].Curr Neurol Neurosic Rep,2005,5(1):29-35.

[2]楊曉明,冀兵,蔡穎琦,等.超早期微創(chuàng)顯微外科治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(4):312- 313.

[3]陳恒年,王紹鵬,王振金,等.超早期腦血腫碎吸引流術(shù)治療高血壓性腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,1993,9(1):37.

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