田 靜

（昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650200）

官渡區(qū)人民醫(yī)院為二級(jí)綜合醫(yī)院，承擔(dān)昆明、楚雄、麗江衛(wèi)校和云南中醫(yī)學(xué)院（護(hù)理大專）等8所院校的學(xué)生實(shí)習(xí)、見習(xí)教學(xué)任務(wù)，年學(xué)生人數(shù)在150名左右。畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中極其重要的環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的好壞，是培養(yǎng)實(shí)用型人才的關(guān)鍵[1]。產(chǎn)房實(shí)習(xí)是婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的一個(gè)重點(diǎn)。妊娠分娩對(duì)于孕產(chǎn)婦是一種顯著的生理變化，必然導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)生復(fù)雜的心理變化[2]。而產(chǎn)房實(shí)習(xí)帶教中涉及到業(yè)務(wù)素質(zhì)高低不等的教師、理論知識(shí)掌握程度不同的學(xué)生、心理變化差異較大的產(chǎn)婦甚至家屬多方面因素，正確處理好這些關(guān)系和注意帶教中容易發(fā)生的問題是提高實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的關(guān)鍵，筆者認(rèn)為產(chǎn)房實(shí)習(xí)帶教中常見問題主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

1 存在的問題

1.1 帶教人員方面

1.1.1 助產(chǎn)年限不等，學(xué)歷偏低

產(chǎn)房帶教工作專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，需不斷在臨床工作中積累經(jīng)驗(yàn)，助產(chǎn)工作核心勝任力是產(chǎn)房帶教的關(guān)鍵。助產(chǎn)士的核心勝任力與助產(chǎn)士年齡、工作年限、助產(chǎn)工作年限成呈正相關(guān)[3]。從官渡區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科的基本情況看，總?cè)藬?shù)為31人，其中醫(yī)師為11人，護(hù)理人員17人，助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)人員僅為3人（學(xué)歷均為中專），可見官渡區(qū)人民醫(yī)院帶教人員存在學(xué)歷偏低的現(xiàn)象（中專占58%，大專占25.8%，本科占16.1% ）（見表1）。這與我國助產(chǎn)專業(yè)教育和在職教育存在的問題有直接關(guān)聯(lián)。目前我國助產(chǎn)士的組成中以大、中專為主，而少數(shù)擁有本科學(xué)歷者存在兩種來源，一是在校接受護(hù)理專業(yè)本科教育，到產(chǎn)房工作后接受臨床培訓(xùn)而成助產(chǎn)士；另一種是先在產(chǎn)房工作多年后，通過成人教育獲得本科學(xué)歷[4]。通過表 1可得出以下結(jié)論：一是助產(chǎn)人員學(xué)歷層次低，得到學(xué)習(xí)進(jìn)修的機(jī)會(huì)較少，知識(shí)更新慢；二是助產(chǎn)年限不等，10 a內(nèi)的占45.2%。由于上述兩方面原因，造成二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)房帶教質(zhì)量不高。

1.1.2 工作責(zé)任心不強(qiáng)

主要有以下三方面原因：第一，工作負(fù)荷大，報(bào)酬低。二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)房人員歸屬護(hù)理系列管理，由于目前開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，要求床護(hù)比達(dá)到8﹕1，公立醫(yī)院人事分配無自主權(quán)，導(dǎo)致人員嚴(yán)重缺編，加班、延班次數(shù)過多，且得不到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。另外，產(chǎn)房帶教人員職稱低，報(bào)酬相對(duì)就低，工作壓力大；第二，缺乏對(duì)帶教人員的考核激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)院對(duì)帶教人員帶教質(zhì)量無具體要求和考核的指標(biāo)。同時(shí)對(duì)帶教水平高、責(zé)任心強(qiáng)、受到學(xué)生好評(píng)的帶教人員也沒有給予精神或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，使得部分帶教人員發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中存在問題時(shí)放任不管或不愿得罪，認(rèn)為技術(shù)是專利的，學(xué)生能學(xué)多少在于自己，做好自己的工作就行了，帶好或帶壞對(duì)自身無任何利益或損失；第三，其它原因分散工作責(zé)任心，如帶教人員家庭關(guān)系、子女教育、自身或家庭成員的健康問題等都會(huì)影響或分散帶教人員的精力，使工作責(zé)任心下降。

1.1.3 溝通能力差，難以正確傳授知識(shí)點(diǎn)

一方面，帶教人員的溝通能力是影響帶教質(zhì)量的關(guān)鍵因素。據(jù)陳士芳等對(duì)1097名實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)帶教老師素質(zhì)和帶教工作滿意度的調(diào)查，溝通表達(dá)能力的滿意度只為43.39%[5]。另一方面，在實(shí)際帶教中，有 5%左右的學(xué)生出于自身性格內(nèi)向原因，不敢提問題，40%左右的學(xué)生由于其它原因如理論知識(shí)差、帶教老師忙于操作、與帶教老師難交流等造成教學(xué)雙方溝通困難，難以及時(shí)和正確傳授知識(shí)點(diǎn)。

1.2 學(xué)生方面

1.2.1 非助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生多，主動(dòng)性差

3a 來，官渡區(qū)人民醫(yī)院接收的399名實(shí)習(xí)生中，助產(chǎn)專業(yè)只有12人，占總?cè)藬?shù)的3%（見表2）。非助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生對(duì)產(chǎn)科學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不夠，只想了解或見習(xí)分娩過程，不想深入學(xué)習(xí)。

表2 近三年實(shí)習(xí)學(xué)生專業(yè)及學(xué)歷情況

1.2.2 職業(yè)前景不明，影響學(xué)習(xí)興趣

雖然現(xiàn)階段我國護(hù)理人才需求較大，但隨著高等教育的發(fā)展和市場(chǎng)需求的變化，護(hù)理畢業(yè)生就業(yè)問題仍然日趨嚴(yán)峻[6]。由于各種因素的影響，我國對(duì)護(hù)理人才需求的?缺口?與相對(duì)?飽和?現(xiàn)象并存[7]。護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)畢業(yè)生難就業(yè)或畢業(yè)后被實(shí)行?雙軌制?，即以合同工形式進(jìn)入醫(yī)院，但同工不同酬，與正式人員收入存在較大差距，就業(yè)前景不容樂觀。據(jù)調(diào)查，本科院校護(hù)理學(xué)專業(yè)2009屆和2008屆畢業(yè)生平均月薪分別為2268元和1889元，均低于全國各本科專業(yè)畢業(yè)生總體平均月薪2369元和2133元。高職院校護(hù)理學(xué)專業(yè)2009屆和2008屆畢業(yè)生平均月薪分別為1386元和1250元，也低于全國各高職專業(yè)畢業(yè)生總體平均月薪1890元和1647元[8]。由于護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)就業(yè)前景不明，收入低，部分畢業(yè)生改行或進(jìn)入相近行業(yè)，如藥品、器械銷售等收入相對(duì)較高，工作壓力較小的行業(yè)，從而導(dǎo)致該專業(yè)的人員流失和造成對(duì)在校學(xué)生的負(fù)面影響。

1.2.3 自身因素

包括二方面：第一，恐懼心里。產(chǎn)婦從第一產(chǎn)程開始到分娩結(jié)束所需時(shí)間在12 h以上[9]，時(shí)間跨度大，學(xué)生很難全程看到同一產(chǎn)婦分娩全過程。而產(chǎn)房帶教重點(diǎn)放在第二、三產(chǎn)程，學(xué)生對(duì)分娩缺乏感性認(rèn)識(shí)，當(dāng)胎兒娩出時(shí)會(huì)出現(xiàn)的會(huì)陰裂傷、新生兒窒息、胎盤剝離時(shí)的出血、會(huì)陰側(cè)切傷口等，均會(huì)產(chǎn)生不同程度的不適甚至恐懼的心理反應(yīng)。第二，理論與實(shí)際間存在差距。實(shí)習(xí)、見習(xí)學(xué)生雖然具備一定婦產(chǎn)科理論知識(shí)，但不深，也不專。如：如何能準(zhǔn)確測(cè)量骨盆、宮口開大程度等是需要多次經(jīng)驗(yàn)積累才能掌握的，甚至聽胎心、觸診胎方位都需要多次指導(dǎo)帶教。

1.3 產(chǎn)婦方面

1.3.1 產(chǎn)婦不愿接受實(shí)習(xí)生

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和受教育程度的提高，產(chǎn)婦在分娩過程中希望接受專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)人員為其服務(wù)的現(xiàn)象越來越普遍。另外，產(chǎn)婦在分娩過程中心理波動(dòng)大，如期望胎兒性別、擔(dān)心胎兒畸形等，容易造成產(chǎn)婦焦躁不安，與助產(chǎn)人員溝通困難。特別當(dāng)產(chǎn)房醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)差、語言不尊重、不同情、態(tài)度不好等情況存在時(shí)，極易引起產(chǎn)婦產(chǎn)生抵觸心理，不愿配合，甚至不允許實(shí)習(xí)生動(dòng)手操作。

1.3.2 法律意識(shí)增強(qiáng)，產(chǎn)生糾紛情況增多

近年來，隱私權(quán)在分娩過程中越來越被產(chǎn)婦及家屬重視，如非婚生子、婚外生子、產(chǎn)婦或嬰兒的生理缺陷、HIV陽性或已被確診的艾滋病產(chǎn)婦的病情或情況等，如果帶教人員語言不注意，讓產(chǎn)婦的隱私在學(xué)生或家屬之間傳開，產(chǎn)婦精神受到損傷或引起家庭矛盾，就會(huì)產(chǎn)生糾紛甚至經(jīng)濟(jì)索賠。

1.3.3 疼痛煩躁發(fā)生意外

在第二產(chǎn)程初期（宮口近開全時(shí)）宮縮增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間達(dá) 1 min，間歇僅 1～2 min[9]。此時(shí)產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生劇烈疼痛，大聲呼叫、呻吟。部分對(duì)疼痛敏感的產(chǎn)婦會(huì)撕、抓、咬現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員，不注意會(huì)有帶教人員或?qū)W生受傷情況出現(xiàn)。

1.4 實(shí)習(xí)生管理方面

1.4.1 醫(yī)院無帶教計(jì)劃

目前實(shí)習(xí)教學(xué)尚不作為醫(yī)院的重點(diǎn)工作，醫(yī)教科沒有針對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)大綱做出相應(yīng)的帶教計(jì)劃。

1.4.2 無實(shí)習(xí)前測(cè)試

學(xué)生在產(chǎn)房實(shí)習(xí)前均沒有進(jìn)行測(cè)試，帶教人員無法了解每個(gè)學(xué)生對(duì)產(chǎn)科知識(shí)的掌握程度，不能有針對(duì)性的實(shí)習(xí)帶教。

1.4.3 實(shí)習(xí)過程管理不規(guī)范

目前尚未建立產(chǎn)房實(shí)習(xí)管理規(guī)范，同時(shí)由于學(xué)生人數(shù)多，不能做到一對(duì)一帶教，使得學(xué)生只能進(jìn)行隨機(jī)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)質(zhì)量受到影響。

1.4.4 缺乏考核機(jī)制

醫(yī)院在學(xué)生各科實(shí)習(xí)結(jié)束后均無階段性的考核，因此無法對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)效果給予評(píng)判。

總之，目前多數(shù)二級(jí)醫(yī)院在實(shí)習(xí)生管理方面存在上述問題，使得學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量受到影響，同時(shí)醫(yī)院帶教質(zhì)量也得不到提高。

2 思考與建議

正常分娩必須在產(chǎn)房進(jìn)行，產(chǎn)房中的醫(yī)療安全關(guān)乎著兩條生命和一個(gè)家庭的未來，產(chǎn)房實(shí)習(xí)帶教不僅涉及到教和學(xué)，同時(shí)涉及到產(chǎn)婦和家屬。帶教人員既要高度關(guān)注產(chǎn)婦和胎兒，又要搞好實(shí)習(xí)帶教工作，責(zé)任重大，同時(shí)隨著產(chǎn)婦法律意識(shí)的提高，維權(quán)被重視和普遍化，加之目前醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)房實(shí)習(xí)帶教中的醫(yī)療安全、醫(yī)務(wù)人員和學(xué)生的自身安全等必須引起重視。

2.1 帶教人員要有較強(qiáng)的職業(yè)責(zé)任感

產(chǎn)房實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量關(guān)鍵在教師，教師必須有較強(qiáng)的責(zé)任心。在關(guān)心、愛護(hù)學(xué)生的同時(shí)要舍得把自己的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)傳授給學(xué)生，第一，利用職稱晉升、夜大、自學(xué)考試、進(jìn)修學(xué)習(xí)等機(jī)會(huì)，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，改變目前帶教人員職稱低學(xué)歷低的問題。第二，醫(yī)院在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理時(shí)，要保證護(hù)理系列人員的數(shù)量，避免過度加班或長(zhǎng)期得不到休息的情況發(fā)生，合理解決她們的夜班、加班補(bǔ)貼，使她們真正得到關(guān)心。只有這樣，她們?cè)诠ぷ髦胁艜?huì)有較強(qiáng)的職業(yè)責(zé)任感。第三，樹立良好的職業(yè)形象。臨床教師是護(hù)生接觸專業(yè)實(shí)踐的啟蒙者，擔(dān)負(fù)著傳授技能和知識(shí)、培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的任務(wù)，其自身素質(zhì)和教學(xué)能力對(duì)護(hù)生專業(yè)態(tài)度的形成、專業(yè)實(shí)踐能力培養(yǎng)有重要的影響[10]。因此，帶教人員要以優(yōu)美整潔的儀表、文雅謙和的儀態(tài)面對(duì)產(chǎn)婦和學(xué)生。時(shí)刻牢記不良的形象會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生抵觸。反感甚至怨學(xué)情緒，使產(chǎn)婦產(chǎn)生不信任和懷疑心態(tài)。

2.2 科學(xué)合理安排帶教

醫(yī)院在接受實(shí)習(xí)、見習(xí)學(xué)生后，醫(yī)教科要做出相應(yīng)的帶教計(jì)劃，科室也要做出相應(yīng)的安排，要對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)前后進(jìn)行測(cè)試，用學(xué)生的測(cè)試成績(jī)來評(píng)定帶教人員的帶教質(zhì)量。每年帶教學(xué)生超過100人的醫(yī)院，醫(yī)院和科室要合理安排學(xué)生進(jìn)入產(chǎn)房，時(shí)間上，見習(xí)學(xué)生一般不超過1周，實(shí)習(xí)學(xué)生則在2～4周為宜。另外，盡量安排在本地區(qū)生育高峰季節(jié)，使學(xué)生多有動(dòng)手機(jī)會(huì)。要注意以下原則：第一，任何操作必須在帶教人員的視線下進(jìn)行，這是筆者總結(jié)官渡區(qū)人民醫(yī)院十余起產(chǎn)科醫(yī)療糾紛得出的總結(jié)，也是防止醫(yī)療事故或糾紛的前提?？梢远嘧寣?shí)習(xí)生動(dòng)手操作，而見習(xí)生則視學(xué)生情況適當(dāng)讓其操作。第二，針對(duì)性格內(nèi)向，不善言辭的學(xué)生，盡量安排帶教經(jīng)驗(yàn)豐富，溝通能力強(qiáng)的教師帶教。第三，對(duì)恐懼不適反應(yīng)較大的學(xué)生視情況安排暫離現(xiàn)場(chǎng)。第四，對(duì)煩躁不安有明顯撕、咬、抓情況的產(chǎn)婦要讓學(xué)生保持適當(dāng)距離，防止被傷。對(duì)HIV陽性產(chǎn)婦做好職業(yè)防護(hù)，原則上不安排學(xué)生操作以免發(fā)生職業(yè)暴露。

2.3 對(duì)帶教人員進(jìn)行溝通技巧的培訓(xùn)

教學(xué)中另一個(gè)突出問題是溝通，帶教人員必須掌握良好的溝通技巧，才能把自己的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)表述給學(xué)生，最終理解和掌握。另外，醫(yī)與患（產(chǎn)婦和家屬）之間也必須有良好的溝通才能相互配合，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，要及早交流、及早發(fā)現(xiàn)問題、及早處理，減少不必要的糾紛和醫(yī)療安全事故。

2.4 提高帶教人員保護(hù)產(chǎn)婦隱私的意識(shí)

醫(yī)院目前的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生都要求各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員保護(hù)病人的隱私，產(chǎn)房是重點(diǎn)要求的科室之一。帶教人員不嘲笑產(chǎn)婦或嬰兒的生理缺陷、不打聽或傳播產(chǎn)婦的其它與親子相關(guān)的隱私，在對(duì)HIV陽性或確診的艾滋病產(chǎn)婦分娩時(shí)要科學(xué)的隔離和阻斷。同時(shí)還要注意產(chǎn)婦與家屬或探視親友之間的關(guān)系，掌握好病情告知的范圍，保護(hù)好產(chǎn)婦的隱私，避免產(chǎn)婦和嬰兒將來受到歧視。

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