岑 明，李普陽(yáng)，蔣福剛，熊青榮，馮子民，方艷艷，王天易

作為顱腦創(chuàng)傷較常見(jiàn)并發(fā)癥之一的外傷性腦梗死，是指顱腦創(chuàng)傷后伴發(fā)或繼發(fā)的腦梗死，具有較高的病死率和病殘率。本研究在非大面積腦梗死患者保守治療中，輔以脈血康活血化瘀，取得了良好效果。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2002年1月—2010年12月本院收治的外傷性腦梗死患者；入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前有明確外傷史；頭顱CT或MRI掃描、DSA證實(shí)；無(wú)明顯中線移位（中線移位＜1cm），梗死灶直徑＜4cm，均符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組52例，男30例，女22例；年齡12歲～78歲，平均40．8歲；發(fā)病至就診時(shí)間9h～36h；頭CT或MRI示基底節(jié)區(qū)腦梗死28例，腔隙性腦梗死13例，多發(fā)性腦梗死10例，小腦梗死1例；合并有高血壓病17例，糖尿病8例。合并顱內(nèi)其他部位血腫、挫傷13例，四肢骨折21例，胸、腹部聯(lián)合傷11例。對(duì)照組36例，男20例，女16例；年齡8歲～75歲，平均42．2歲；發(fā)病至就診時(shí)間12h～42h；頭CT或MRI示基底節(jié)區(qū)腦梗死24例，腔隙性腦梗死8例，多發(fā)性腦梗死2例，枕葉梗死2例；并發(fā)高血壓病19例，糖尿病9例。合并顱內(nèi)其他部位血腫、挫傷13例，四肢骨折21例，胸、腹部聯(lián)合傷11例。兩組臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 治療方法 所以患者入院后均予以常規(guī)治療，即靜滴甘露醇的同時(shí)輔助以過(guò)度通氣等方法，降低患者顱內(nèi)壓，清除氧自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒等。監(jiān)測(cè)血壓，維持足夠血容量，改善微循環(huán)，待病情穩(wěn)定后，早期行高壓氧治療。治療組在此治療基礎(chǔ)上，早期口服脈血康軟膠囊，每日3次，每次3粒，30d為一個(gè)療程。對(duì)照組則只給予常規(guī)治療。

1．3 療效判定 近期療效評(píng)價(jià)：在經(jīng)治療1個(gè)月后，應(yīng)用臨床神經(jīng)功能缺失程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者神經(jīng)功能缺失恢復(fù)程度評(píng)分［1］?；局斡汗δ苋笔гu(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能缺失評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1級(jí)～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺失評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：功能缺失評(píng)分減少17%以下。遠(yuǎn)期臨床療效評(píng)價(jià)：根據(jù)全國(guó)第二次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所訂標(biāo)準(zhǔn)?；局斡阂庾R(shí)恢復(fù)正常，肌力達(dá)到4級(jí)～5級(jí)，生活能自理。顯效：主要癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，偏癱、失語(yǔ)明顯恢復(fù)，肌力提高2級(jí)以上，生活部分自理或可扶物行走。好轉(zhuǎn)：癥狀有所減輕，肌力提高1級(jí)。無(wú)效：治療后癥狀和體征無(wú)變化，肌力不能提高1級(jí)或死亡。出院后2個(gè)月隨訪，記錄臨床轉(zhuǎn)歸情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 13．0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 近期臨床療效 經(jīng)治療1月后，治療組有效40例，總有效率76．9%。對(duì)照組有效25例，總有效率69．4%；治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后1月臨床療效比較 例（%）

2．2 兩組神經(jīng)功能缺失恢復(fù)程度評(píng)分比較 與治療前相比，治療后兩組NFDS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；與對(duì)照組相比，治療組變化更為顯著（P＜0．05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NFDS評(píng)分（±s） 分

表2 兩組治療前后NFDS評(píng)分（±s） 分

組別 n 治療前 治療1月后治療組 52 21．2±6．8 11．3±4．71）2）對(duì)照組 36 21．5±6．7 14．5±6．11）與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0．05

2．3 遠(yuǎn)期臨床療效評(píng)價(jià) 出院后經(jīng)隨訪2月后，治療組有效48例，總有效率92．3%；對(duì)照組有效33例，總有效率91．7%；兩組總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討 論

顱腦外傷后腦梗死與創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度以及并發(fā)傷等有密切的關(guān)系。近年來(lái)，有報(bào)道認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷是導(dǎo)致外傷性腦梗死的重要原因［2］。本資料統(tǒng)計(jì)表明，外傷性腦梗死在車(chē)禍、高處墜落等致頭顱、四肢外傷者當(dāng)中，年齡，損傷部位等多種危險(xiǎn)因素與外傷性梗死程度呈一定相關(guān)性，危險(xiǎn)因素越多，外傷性腦梗死的幾率越大。外傷性腦梗死多見(jiàn)于兒童［3］，部位多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)［4］。本研究資料表明，發(fā)病常見(jiàn)于中青年人，這可能與本院收集車(chē)禍外傷的中青年患者較多有關(guān)，這也是本研究存在的局限性，需要大樣本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

外傷性腦梗死臨床表現(xiàn)缺乏特異性。外傷后腦梗死形成是由于各種原因?qū)е碌难墀d攣、血液緩慢、黏稠度增加；血漿纖維蛋白原（FIB）水平增高等血流動(dòng)力學(xué)性質(zhì)改變；早期應(yīng)用鈣離子通道拮抗可避免或減輕腦血管痙攣，改善缺血灶及其附近腦組織的血流，減少細(xì)胞凋亡壞死［5］。而FIB水平增高［6］可導(dǎo)致體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)失衡，引起血液黏滯度增高，使血液中有形成分增加，血小板的黏附性及聚集性增強(qiáng)，導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化、血管壁增厚、管腔狹窄、血栓形成。梗死面積較大時(shí)（＜4cm），常伴有中線移位，則考慮手術(shù)治療，打斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)；針對(duì)小面積腦梗死時(shí)，血液處于高凝狀態(tài)，這為擴(kuò)張血管、活血化瘀治療提供了客觀依據(jù)。

而作為活血化瘀代表用藥的脈血康膠囊，在治療腦血管疾病方面起到活血化瘀、通經(jīng)止痛，改善腦組織血液循環(huán)，增加腦血流量，降低血管阻力，防止血小板聚集以及去纖、溶栓、降血脂等作用。脈血康膠囊是新鮮水蛭冷凍、干燥、粉碎，入腸溶膠囊制得［7］。其中的主要成分是水蛭素，是一種抗凝血蛋白質(zhì)，對(duì)凝血酶具有高度的親和力和特異性，具有抗凝、抗血栓等藥理作用［8］。脈血康抑制凝血酶對(duì)纖維蛋白原的激活，封閉凝血酶的催化位點(diǎn)，抑制凝血酶的催化作用，穩(wěn)定生成的復(fù)合物而發(fā)揮作用。本資料研究表明，在出現(xiàn)非大面積腦梗死情況下，早期應(yīng)用，近期神經(jīng)功能恢復(fù)情況較對(duì)照組有明顯改善；且治療組治療前后患者神經(jīng)功能缺失恢復(fù)程度較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期應(yīng)用活血化瘀藥物，可能會(huì)改善患者預(yù)后。就遠(yuǎn)期臨床療效而言，本組研究資料表明，無(wú)明顯差異，可能用收集病例數(shù)較少；合并頭部以外其他部位損傷，如四肢軀干骨折等，患者預(yù)后情況由多種因素決定，長(zhǎng)期顯著的臨床療效有待于進(jìn)一步大樣本資料進(jìn)行驗(yàn)證。

外傷性后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素多種多樣，預(yù)防及治療的因素也非單一，應(yīng)從整體全面評(píng)估患者病情。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以脈血康膠囊治療，可以逆轉(zhuǎn)非大面積腦梗死進(jìn)展，改善預(yù)后。

［1］陳清棠．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381．

［2］章國(guó)海，呂志堅(jiān)，竹方龍，等．重型腦外傷后并發(fā)腦梗塞16例診治分析［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2008，13（1）：21－22．

［3］艾子敏，靳懷明，常靜茹．外傷性腦梗塞48例臨床分析［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（9）：559－560．

［4］Alan JY，Han IB，Chung YS，et al．Post－traumatic infarction in the territory supplied by the lateral lenflcels striate artery after minor head injury［J］．Childs Nervy Syst，2006，22（11）：1493－1496．

［5］Thomas S，Herrmann B，Samii M，et al．Experimental subarachnoid hemorrhage in the rat：Influences of nimodipine［J］．Aeta Neurochir Supp1，2009，102（8）：377－379．

［6］Durukan A，Tatlisumak T．Acute ischemic stroke：Overview of major experimental rodent models，pathophysiology，and therapy of focal cerebral ischemia［J］．Pharmacol Biochem Behav，2007，87（1）：179－197．

［7］李彬，李小利．脈血康膠囊對(duì)腦梗死患者血纖維蛋白原的影響及療效觀察［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（8）：993－994．

［8］曹云鵬，沈雪莉，揚(yáng)軍．脈血康膠囊治療腦梗死的臨床研究［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4（12）：1046－1047．