張鳳艷 田 竑

（吉林省白城中心醫(yī)院兒科，吉林 白城 137000）

出生體質(zhì)量在1500g以下的嬰兒稱為極低出生體質(zhì)量兒，胎齡在34周以下[1]。我院新生兒科于2012年2月2日收治1例胎齡31周、體質(zhì)量1250g的早產(chǎn)兒，經(jīng)18天的精心治療、觀察、護(hù)理，于2月20日病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)體質(zhì)量達(dá)1300g。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，男，出生10分鐘。于2012年2月2日以母孕31周，出生10分鐘即抱入我科?；純合档诙サ诙a(chǎn)，出生體質(zhì)量1250g，生后Apgar評分1分鐘7分，5分鐘7分。其母近1個(gè)月出現(xiàn)下肢浮腫，近10天發(fā)現(xiàn)血壓高，診斷為“妊高征”，與我院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)娩出。查體：患兒體溫35℃，心率140～160次/分，呼吸68次/分，早產(chǎn)兒貌，營養(yǎng)發(fā)育差，顏面及口周發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，吸氣性三凹征陽性。對刺激反應(yīng)差，哭聲微弱，呼吸表淺不規(guī)則，雙肺呼吸音弱，心音有力，四肢肌張力差，擁抱反射差。于2月3日遵醫(yī)囑試喂水，進(jìn)少許配方乳，2月3日晚患兒出現(xiàn)腹脹，遵醫(yī)囑給予禁食，靜脈營養(yǎng)，以防低血糖，給予多次光療，以預(yù)防核黃疸的發(fā)生（經(jīng)皮膽紅素超過10mg/dL時(shí)做光療）于2月4日患兒腹脹進(jìn)行性加重，腹部皮膚發(fā)亮，遵醫(yī)囑給予置胃管，胃腸減壓。患兒住院期間出現(xiàn)短暫的呼吸暫停，給予積極的對癥處置患兒好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

該例1250g的早產(chǎn)兒，護(hù)理除嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)利用各種監(jiān)護(hù)儀器，進(jìn)行連續(xù)不斷的監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化，給予及時(shí)的處理，同時(shí)應(yīng)密切觀察早產(chǎn)兒并發(fā)癥，如感染、呼吸暫停、肺透明膜病、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、肺出血、敗血癥、硬腫癥、黃疸、代謝紊亂、心衰、休克、DIC等危及生命。根據(jù)早產(chǎn)兒的特點(diǎn)，我們在護(hù)理上制定了如下計(jì)劃并實(shí)施，取得了良好的效果。

2.1 加強(qiáng)病情觀察：除嚴(yán)密監(jiān)測生命體征外，在靜脈營養(yǎng)期間，輸液泵24小時(shí)不間斷應(yīng)用。監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測，提高了病情觀察的手段。

2.2 積極地進(jìn)行保暖：1250g的早產(chǎn)兒因其體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，棕色脂肪少，基礎(chǔ)代謝低，產(chǎn)能量少，而體表面積相對較大，皮下脂肪少，易散熱，體溫易隨環(huán)境溫度的變化而變化。體溫過低易引起硬腫癥、肺出血等；體溫過高，水分丟失增加，可致脫水，高膽紅素血癥等。體質(zhì)量越小暖箱溫度越高。體質(zhì)量1250g的患兒暖箱溫度為34℃，相對濕度為55%～65%，使患兒皮膚溫度保持在36～37℃左右，監(jiān)測體溫的變化，每1小時(shí)測體溫1次，待體溫穩(wěn)定后每4小時(shí)1次。注意各種醫(yī)療護(hù)理操作集中進(jìn)行，盡量少開暖箱門，以保持箱內(nèi)溫度恒定，患兒沒有出現(xiàn)過體溫波動(dòng)。

2.3 保持呼吸道通暢：使患兒頭高腳低位（抬高床頭15°～30°）頭偏向一側(cè)，隨時(shí)注意有無嘔吐，及時(shí)清除鼻咽部分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)合理給氧。入院時(shí)患兒口周及顏面略發(fā)紺，立即給予低流量吸氧0.3～0.5L/min，同時(shí)監(jiān)測氧飽和度使之維持在90%～95%，1周后給予間歇性箱內(nèi)低流量吸氧，流量為0.3L/min。患兒住院期間只發(fā)生過短暫的呼吸暫停一次，給予摩擦背部、彈足底等物理刺激后緩解。2周停吸氧、停新生兒監(jiān)護(hù)，使患兒順利的渡過呼吸關(guān)。

2.4 合理喂養(yǎng)：1250g的早產(chǎn)兒由于器官功能發(fā)育未成熟，各種消化酶不足，膽酸分泌較少，對脂肪的消化吸收較差，在缺氧、缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。因肝脹不成熟，肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足，生理性黃疸持續(xù)時(shí)間長，易發(fā)生高膽紅素血癥[2]。此患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，腹脹，靜脈營養(yǎng)的治療顯得尤為重要，靜脈營養(yǎng)是他獲取能量的重要方法，是拯救極低出生體質(zhì)量兒生命，提高其生存質(zhì)量的一項(xiàng)重要舉措。在患兒禁食，進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療期間，我們的護(hù)理也做到細(xì)之又細(xì)，靜脈營養(yǎng)總液體量24 h用微量輸液泵緩慢均勻輸入。加強(qiáng)留置針的護(hù)理，防藥液外滲。靜脈營養(yǎng)期間及時(shí)更換輸液部位，葡萄糖的濃度不超過12.5%。2周后患兒腹脹明顯減輕，給患兒先試喂水，再用1∶1奶0.2～0.5mL，每2h 1次，無腹脹時(shí)逐漸增加奶量。同時(shí)觀察大便的顏色、量及次數(shù)?；純航K于渡過喂養(yǎng)關(guān)。

2.5 預(yù)防交叉感染：保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)，減少探視人員?？諝庋h(huán)風(fēng)2次/日開放，30 min/次，室內(nèi)各臺面、輸液泵、監(jiān)護(hù)儀等儀器，用含氯消毒液擦拭，每日1次。用含氯消毒液擦拭地板，走廊地面，每日2次，溫箱未污染每日用清水擦拭1次，若因血液、嘔吐物等污染用含氯消毒液擦拭。溫箱每周更換一次。醫(yī)護(hù)人員每次接觸患兒前后必須用速干洗手液洗手，溫箱側(cè)壁配有速干洗手液一瓶。未引起交叉感染，使患兒渡過了感染關(guān)。

2.6 藍(lán)光治療：因患兒黃疸出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長，消退時(shí)間晚；經(jīng)皮膽紅素超過10mg/dL時(shí)便給予光療，光療期間加強(qiáng)護(hù)理，照光前應(yīng)洗澡，洗澡后不應(yīng)撲粉，以減少皮膚感染和避免阻礙光線照射皮膚。做好眼部及會陰部的遮蓋，加強(qiáng)巡視，注意患兒全身情況，有抽搐、呼吸暫停及皮膚青紫應(yīng)及時(shí)采取措施，并做好記錄，防并發(fā)癥的發(fā)生。光療結(jié)束后應(yīng)再次進(jìn)行全身沐浴，并檢查全身有無破潰及皮疹。光療期間注意觀察患兒的大便次數(shù)及顏色。當(dāng)患兒喂養(yǎng)耐受后漸加大喂養(yǎng)量，黃疸逐漸消退。

2.7 預(yù)防出血：早產(chǎn)兒肝功能不完善，肝內(nèi)維生素K依賴凝血因子的合成少，維生素K缺乏，易發(fā)生出血，遵醫(yī)囑給予維生素K靜脈滴注治療。無出血現(xiàn)象發(fā)生。

2.8 加強(qiáng)皮膚護(hù)理：溫水擦浴，每日1次，以保持皮膚清潔、干燥。注意頭頂、胸部、臀部、腋窩、肘窩等皮膚皺褶處的護(hù)理，防止皮膚發(fā)生破潰、感染。加強(qiáng)了患兒臍部殘端的護(hù)理。每日2次，用強(qiáng)力消毒碘常規(guī)消毒，尤其是臍窩及臍輪周圍。加大了新生兒基礎(chǔ)護(hù)理的力度。保持溫箱內(nèi)床鋪平整干凈，及時(shí)更換尿布，保持清潔。護(hù)理動(dòng)作輕柔，各項(xiàng)操作集中進(jìn)行。減少侵襲性操作，減少聲光刺激，擬創(chuàng)造一個(gè)類似于宮內(nèi)的環(huán)境。

2.9 口腔護(hù)理

患兒禁食、胃腸減壓期間給予口腔護(hù)理，每日3～4次，用消毒棉簽沾生理鹽水擦拭，動(dòng)作要輕柔，以防擦傷口腔黏膜而致感染。

3 體 會

新生兒監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員要嚴(yán)格進(jìn)行培訓(xùn)，熟練掌握急診、急救技術(shù)和操作以及各種儀器的性能和使用方法。除監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)測的生命體征外，護(hù)士還應(yīng)密切觀察患兒的精神反應(yīng)、面色、呼吸、哭聲、皮膚顏色、肢端溫度、大小便及睡眠情況。護(hù)理上要減少噪音、聲光等刺激，加強(qiáng)巡視，每30min巡視1次并記錄，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予處置。組織新生兒室護(hù)理人員學(xué)習(xí)靜脈營養(yǎng)液的成分、配置、濃度、保存等知識。使全體護(hù)士明確液體療法的護(hù)理配合及早產(chǎn)兒的護(hù)理要點(diǎn)，提高了業(yè)務(wù)水平。為以后此類患兒的治療和護(hù)理積累了經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，熟練的操作技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)也是患兒早期康復(fù)的前提。

[1]魏克倫,劉春峰.兒科診療手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006.

[2]雷家英,李亞農(nóng).實(shí)用兒科護(hù)理學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005.