張 旭

（ 青島市中心醫(yī)院，山東 青島 266042）

阿100年歷史，但其存在創(chuàng)傷大、術(shù)后傷口疼痛、瘢痕不美觀、住院時間長及術(shù)后復(fù)慢等缺點，一直困擾著外科醫(yī)師和患者[1]。自1987年世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成功實施以來，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為醫(yī)療界治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。為總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療經(jīng)驗，筆者對我院開展的92例腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

92例患者中，男性31例，女性61例。年齡19～75歲，平均年齡59.5歲。原發(fā)疾?。耗懩医Y(jié)石并膽囊炎59例，膽囊炎25例，膽囊息肉5例，膽囊結(jié)石并膽囊息肉3例。合并癥：合并糖尿病5例，高血壓12例，慢性肺部疾病8例，其他疾病20例。手術(shù)史：既往有上腹手術(shù)史1例（非肝膽手術(shù)），下腹手術(shù)史2例。所有患者均符合行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的要求。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、心電圖、胸片等，并復(fù)查B超。術(shù)前積極處理合并癥。麻醉方法：所有患者均采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，插入氣腹針，建立二氧化碳人工氣腹成功后，插入腹腔鏡。穿刺完畢后患者采用頭高腳低、左側(cè)傾斜位，以便于暴露術(shù)野。采用常規(guī)3孔操作法，在劍突下、鎖骨中線肋緣下及腋前線肋緣下作一小切口，分別插入套管針進(jìn)腹。常規(guī)探查腹腔，鏡下分離粘連組織，顯露整個膽囊。結(jié)扎血管，剝離切除膽囊，劍突下穿刺孔取出膽囊，徹底檢查手術(shù)區(qū)域，放出二氧化碳?xì)怏w，拔除穿刺套管，縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d。

2 結(jié) 果

92例患者均順利切除膽囊，全組無死亡病例。91例在腹腔鏡下完成膽囊切除術(shù)，另1例膽囊結(jié)石患者由于膽囊周圍粘連嚴(yán)重、解剖關(guān)系分辨不清、且鈍性分離困難，在中轉(zhuǎn)開腹后順利行膽囊切除術(shù)。本組手術(shù)時間30～130 min，平均手術(shù)時間55min。術(shù)中出血量35～130mL，平均出現(xiàn)量65 mL。術(shù)后住院時間：2～4d，平均3d。并發(fā)癥：本組無1例膽管損傷、膽漏及出血等并發(fā)癥。術(shù)后對切除的膽囊均常規(guī)送病理檢查，檢查結(jié)果均支持術(shù)前診斷。

3 討 論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，大量高脂高蛋白飲食被攝入人體，成為了膽結(jié)石發(fā)病的重要原因[3]。據(jù)報道，數(shù)十年來我國膽結(jié)石的患病率呈明顯上升趨勢，成人的膽結(jié)石發(fā)病率高達(dá)10.1%，且以女性為主[4]。本組男女患者之比為1∶2，與相關(guān)文獻(xiàn)報道基本一致。腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用氣腹針在腹壁行穿刺，建立人工氣腹，再置入內(nèi)鏡，通過內(nèi)鏡觀察手術(shù)操作。因此，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、無瘢痕、患者容易接受、術(shù)后炎癥反映輕、及免疫功能損傷小等優(yōu)點[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和經(jīng)驗的不斷積累，在技術(shù)操作熟練后，大部分的膽囊結(jié)石患者經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，均可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療[6]。LC的病例選擇：腹腔鏡膽囊切除術(shù)最好選擇年齡較輕、病程短、臨床癥狀輕，無明顯充血水腫，無粘連或粘連少，張力小，B超及口服膽囊對比劑膽囊顯示清楚，膽囊三角解剖清楚的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者[7]。對萎縮性膽囊炎、伴膽囊頸結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎，由于術(shù)中損傷膽管可能性較大，因此在選擇術(shù)式時應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果，與手術(shù)醫(yī)生對腹腔鏡下手術(shù)操作的熟悉程度明顯相關(guān)，若操作技巧不熟，則可能引起膽道損傷。這就要求手術(shù)醫(yī)師要具有豐富的膽管手術(shù)經(jīng)驗，能熟練處理術(shù)中出現(xiàn)的各種意外狀況。且術(shù)者在有了豐富的經(jīng)驗之后，仍然要重視各種并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中操作要做到慎重、細(xì)致，認(rèn)真對待每一個病例，切忌急躁和粗心大意[8]。我們在多年的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床實踐中不斷總結(jié)，積累經(jīng)驗，改進(jìn)操作技術(shù)。首先，深入了解腹腔中各組織的解剖結(jié)構(gòu)及相互之間的關(guān)系，對無法確定的操作不可掉以輕心，尤其在膽囊三角區(qū)操作時應(yīng)做到細(xì)心，避免損傷血管。其次，采用三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可減少腹壁創(chuàng)口，更有利于患者接受。本組絕大多數(shù)患者未見明顯的Calot三角粘連，胃腸道無明顯脹氣，采用三孔法可順利完成手術(shù)操作。僅有1例患者因膽囊周圍粘連嚴(yán)重、解剖關(guān)系分辨不清、且鈍性分離困難，在中轉(zhuǎn)開腹后順利行膽囊切除術(shù)。出血的處理：LC術(shù)中發(fā)生出血時，術(shù)者要保持情緒穩(wěn)定，先壓住出血點，吸盡積血，良好的暴露出血血管，分離鉗夾住，再上鈦夾止血。若出血量大，且出血點暴露不清時，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)開腹手術(shù)止血。

膽囊床的處理：術(shù)中無論膽囊床是否滲血，均予電凝一遍，可預(yù)防出血及迷走膽管漏膽。若不慎將肝臟撕裂或損傷膽囊床深靜脈，可用無菌紗布壓迫于明膠海綿上填壓止血3 min左右，一般情況下均能很好止血[9]。

本組手術(shù)時間30～130 min，平均手術(shù)時間55min。正常情況下患者在術(shù)后3d左右就可以出院，說明采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)較快，患者易于接受，是成熟的膽囊切除術(shù)，值得臨床使用。

[1]孟兆超.成年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)98例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(16):155.

[2]王紅祿,趙振生,李珍,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防[J].國際外科學(xué)雜志,2008,35(4):227-228.

[3]趙元全,陳希寧,朱順琴,等.膽結(jié)石患病趨勢研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2002,29(1):14-15.

[4]呂小麗,張自林.老年人膽石癥并感染256例治療分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2003,22(10):604.

[5]李學(xué)華,隋永領(lǐng),胡三元,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機(jī)體免疫功能的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(2):297-299.

[6]許德華.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)120例臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(3):317.

[7]范洪波.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對比分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2006,20(8):91.

[8]夏惠鐘,王約青,姜民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)3176例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(30):3832.

[9]曹登峰,龔根強(qiáng),張淵博.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1067例臨床體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(17):3515.