何曉葳，季淑鳳，李欣

便秘是指排便次數(shù)減少，同時(shí)排便困難，糞便干結(jié)。便秘是多種原因引起的一種癥狀，約1/3的老年人出現(xiàn)便秘，長期臥床的老年人可高達(dá)80%，且大多數(shù)為功能性便秘，嚴(yán)重地影響老年人的生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)以及老年人本身的特殊性，老年便秘護(hù)理已經(jīng)成為一個(gè)普遍而又重要的問題。便秘可引起老年人腹痛、腹脹、食欲不振、腸梗阻、甚至煩躁，嚴(yán)重的會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病的重要事件的發(fā)生[1]。

1 相關(guān)因素分析

1.1 飲食因素 老年人進(jìn)食減少或由于牙齒缺失致咀嚼困難，進(jìn)食過于精細(xì)，食物殘?jiān)鄬?duì)減少，故大便量也減少，不能有效刺激腸蠕動(dòng)，引發(fā)便秘。

1.2 生理性老化 老年人消化系統(tǒng)的生理改變?nèi)菀装l(fā)生便秘。隨著年齡增大，個(gè)體存在不同程度的生理改變，唾液腺、胃腸和胰腺等分泌消化酶逐漸減少，使得食物在胃腸的消化時(shí)間相應(yīng)延長或難以消化；腹部和骨盆肌肉乏力，在排便時(shí)腹壓降低；結(jié)腸肌層變薄，腸平滑肌張力減弱，腸反射降低，蠕動(dòng)減慢。以上生理性改變均可造成大便在腸管停留時(shí)間過久，水分吸收過多，大便干結(jié)而產(chǎn)生便秘[2]。

1.3 長期應(yīng)用某些藥物或?yàn)E用瀉藥 許多類藥物長期應(yīng)用是引起便秘的因素之一。如一些抗高血壓藥物同時(shí)含有利尿劑成分，由于長期使用都可能引起排便障礙。鈣離子拮抗劑、抗膽堿能藥物、抗抑郁藥等的使用，會(huì)使腸壁肌松弛，抑制或減弱胃腸蠕動(dòng)引起或加重便秘[3]。另外長期濫用瀉藥可降低直腸壓力感受器的敏感性，抑制排便反射[4]。

1.4 缺乏鍛煉 老年人室外活動(dòng)減少，特別是腦卒中、糖尿病、冠心病患者感覺遲鈍、肢體活動(dòng)受限、甚至臥床不能下地活動(dòng)，可致腸蠕動(dòng)減弱引起便秘[5]。

1.5 精神心理因素 患抑郁、焦慮、強(qiáng)迫觀念及行為等心理障礙者易出現(xiàn)便秘，據(jù)Merkel等研究表明，1/3便秘患者抑郁、焦慮方面的評(píng)分明顯增高[6]。抑郁和焦慮是功能性便秘發(fā)生的重要原因之一。抑郁和緊張情緒可影響排便反射，從而促使便秘的發(fā)生。另外，心理障礙尤其是焦慮可增加盆底肌群的緊張度，從而排便時(shí)肛門直腸矛盾運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致便秘[7]。

1.6 忽視便秘信號(hào) 老年人由于環(huán)境客觀因素，當(dāng)出現(xiàn)便意時(shí)，有時(shí)進(jìn)行克制和忍耐，而不立即排便，久而久之會(huì)使排便反射逐漸消失，導(dǎo)致便秘[8]。

1.7 肛門疾病 老年人有肛門疾病，如痔瘡、肛裂、加之肌肉變性退化，肛門括約肌無力排便，引起糞便嵌塞。

1.8 疾病的影響 老年人大多伴有多種老年性疾病，慢性疾病如患肺氣腫、肺心病、糖尿病、心血管病等患者內(nèi)分泌紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)導(dǎo)致無力排便或排便有恐懼感，有意抑制排便，引起便秘[9]。慢性病程越長，便秘的發(fā)病率越高，以糖尿病、腦卒中伴發(fā)便秘者為甚。

1.9 其他原因 多次妊娠、肥胖或急劇消瘦等導(dǎo)致腹肌衰弱，老年性腸平滑肌衰弱，經(jīng)產(chǎn)婦肛提肌衰弱造成排便動(dòng)力缺乏等均可引起便秘[10]。

2 護(hù)理干預(yù)對(duì)策

2.1 評(píng)估 評(píng)估老年人的排便習(xí)慣和規(guī)律，根據(jù)個(gè)體差異采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。

2.1.1 便秘的評(píng)定方法 羅巴Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)是目前國際公認(rèn)的功能性胃腸疾病(FGD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，系指便秘癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，排除器質(zhì)性病變并具備下述2個(gè)或2個(gè)以上條件：①自發(fā)性排便次數(shù)每周＜3次；②1/4以上時(shí)間有排便困難；③1/4以上時(shí)間糞質(zhì)較硬或呈硬球狀；④1/4以上時(shí)間排便有不禁感或不暢；⑤1/4以上時(shí)間排便手法協(xié)助；⑥1/4以上時(shí)間排便時(shí)肛門有阻塞感或肛門直腸梗阻。評(píng)估患者便秘發(fā)生的時(shí)間、每周大便的次數(shù)、每次排便的時(shí)間、排便是否用力、伴隨的感覺以及有無手法輔助排便。

2.1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)患者入院24 h內(nèi)和住院期間進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括患者一般情況調(diào)查、便秘的相關(guān)因素調(diào)查，即飲食習(xí)慣、有氧運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及排便習(xí)慣，每天的進(jìn)食情況及飲水量，觀察和記錄臨床癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果；并評(píng)估有無焦慮、抑郁、恐懼等因素[11]。

2.2 指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣 讓老年人充分認(rèn)識(shí)到保持大便通暢的重要性。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，可增加排便肌力量和協(xié)調(diào)性。一般早晨睡醒后腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，有利于排便，可鼓勵(lì)晨起排便，或晚餐后排便，不論能否排便，均定時(shí)如廁。大便時(shí)取坐位，不宜用蹲式，站起時(shí)要緩慢。不要人為地控制排便，也不要輕意放過任何一次便意[12]。

2.3 正確的攝食 增加食物的花樣、種類，多食富含維生素的新鮮蔬菜、水果及含有粗纖維的糙米、玉米等食物，以增加腸蠕動(dòng)，鼓勵(lì)多飲水，每日清晨空腹和睡前飲溫開水200～300 ml，建立口-直腸反射，活動(dòng)20 min后做排便動(dòng)作，保證每日飲水量2000 ml。

2.4 適量運(yùn)動(dòng) 指導(dǎo)老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如做操、散步、打太極拳、練氣功等。每日行肛周舒縮運(yùn)動(dòng)，即有意收縮肛門和會(huì)陰5 s，再舒張5 s，反復(fù)10次，每日練習(xí)3次，以增加肛門外括約肌、恥骨直腸肌和肛提肌的隨意收縮能力，保持排便通暢。

2.5 實(shí)施腹部按摩護(hù)理 患者平臥，以右手平放在患者腹部，繞臍周做環(huán)形按摩，手掌按壓的力量以能耐受為度，由輕到重，穩(wěn)定而持續(xù)。每次15 min，早晚各1次。實(shí)秘采用瀉法：按順時(shí)針方向按摩；虛秘采用平補(bǔ)平瀉法：先做10 min順時(shí)針按摩，再做5 min逆時(shí)針按摩[13]。

2.6 心理護(hù)理 應(yīng)多與人溝通，以增強(qiáng)其信心，保持健康的心理狀態(tài)消除恐懼焦慮心理，使其具備最佳的治療與康復(fù)心理狀態(tài)[14]。培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，積極參加社會(huì)活動(dòng)，熱愛生活，琴棋書畫、旅游交友、唱歌，戶外散步，養(yǎng)殖花草，早睡早起等，也可做一些力所能及的家務(wù)活動(dòng)[15]。

2.7 溫生理鹽水適量不保留灌腸 老年便秘患者多為體質(zhì)虛弱且伴有各種慢性疾病。老年人由于肛門括約肌松弛，條件允許的情況下行溫生理鹽水適量不保留灌腸。一般灌入大量肥皂水可引起腹壓加大，對(duì)腸道刺激性強(qiáng)，使患者不能忍耐，未待糞便軟化便急于排出，往往灌腸液未進(jìn)入一半便會(huì)沿肛門流出。用戴手套的手指將糞石松解成小塊后，再配合溫生理鹽水小量不保留灌腸。溫生理鹽水適量不保留灌腸可使患者感到舒適，無刺激性，易于保留一段時(shí)間，有利于將糞塊泡軟，且無任何副反應(yīng)，減輕患者痛苦[16]。

2.8 藥物干預(yù) 及時(shí)向患者及其家屬講解易引發(fā)便秘的藥物及其危害性，引起患者的注意，必要時(shí)給予更換。便秘頑固的患者應(yīng)采取交替使用各類瀉藥，使用緩瀉劑可以暫時(shí)解除便秘，但長期使用是導(dǎo)致慢性便秘的主要原因。其機(jī)制是服用緩瀉劑后結(jié)腸內(nèi)容物被徹底排空，隨后幾天無足量糞便刺激正常排便，沒有排便又再次使用緩瀉劑，如此反復(fù)，會(huì)使結(jié)腸的正常排便反射失去作用，反射減少，造成結(jié)腸擴(kuò)張遲緩，這樣結(jié)腸就只能對(duì)緩瀉劑、栓劑等強(qiáng)烈刺激做出反應(yīng)，產(chǎn)生對(duì)緩瀉劑的生理依賴，失去正常排便功能，導(dǎo)致慢性便秘。常用藥物：①容積性瀉藥(纖維素)，能加速結(jié)腸或全胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)，吸附水分，使大便松軟易排出；②鹽類瀉劑(硫酸鎂)在腸道內(nèi)不易吸收，形成腸腔內(nèi)高滲狀態(tài)，導(dǎo)瀉作用強(qiáng)而迅速；③刺激性瀉劑(番瀉葉、蓖麻油)口服后，腸內(nèi)形成可溶性鈉鹽，刺激腸黏膜，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，并阻止腸液被腸壁吸收而起導(dǎo)瀉作用；④促動(dòng)藥(西沙比利)；⑤潤滑性瀉藥(開塞露、液狀石蠟)。不宜濫用刺激性瀉劑，提倡用容積性通便藥，它能增加大便容積，提高直腸敏感性，改善直腸順應(yīng)性，如聯(lián)合應(yīng)用腸道動(dòng)力藥則效果更佳[17]。

2.9 生物反饋療法 通過工程技術(shù)手段，把一些不能被人體感知的生理及病理性活動(dòng)轉(zhuǎn)化為聲音、圖像等可被感知的形式，目前常用肌電圖生物反饋，指導(dǎo)便秘者識(shí)別靜息、縮肛、模擬排便3種狀態(tài)下肌電圖特征，在肌電圖監(jiān)視下反復(fù)訓(xùn)練，每周1次，每次1 h，根據(jù)儀器上的數(shù)據(jù)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，最終提高直腸的順應(yīng)性、敏感性，啟發(fā)排便，是一種有效的治療便秘的方法。但由于條件限制，臨床上不常使用[18]。

2.10 提供隱蔽的排便環(huán)境 如排便時(shí)用屏風(fēng)或窗簾以遮擋患者并給足夠的排便時(shí)間，使患者安心。對(duì)危重患者，在病情平穩(wěn)時(shí)，護(hù)士可暫時(shí)離去以免給患者帶來窘迫感等，避開查房治療及進(jìn)餐時(shí)間以消除緊張情緒，利于排便。

2.11 肛周疾患的護(hù)理 肛周疾患主要與飲食及肛門周圍皮膚衛(wèi)生有關(guān)。飲食不當(dāng)可導(dǎo)致大便干燥，干結(jié)的糞便排出時(shí)，可撕破肛瓣和擦傷肛門皮膚粘膜，形成肛裂，使細(xì)菌容易從傷口進(jìn)入肛周組織，引起感染，形成疾患。要科學(xué)合理的調(diào)配飲食，肛周膿腫的患者一定要及時(shí)治療，輕度的膿腫可以應(yīng)用抗生素治療、熱水坐浴、局部理療等方法減輕癥狀，但多數(shù)患者需要手術(shù)切開膿腫，充分引流膿液才能治愈疾病。出現(xiàn)痔核脫出，應(yīng)及時(shí)溫水坐浴，洗凈后送回肛內(nèi)，防止發(fā)生嵌頓。及時(shí)治療腸道慢性疾病，如腹瀉，痢疾、腸炎等。

3 小結(jié)

隨著老年人生理機(jī)能的減退、飲食習(xí)慣不合理、疾病臥床、藥物因素以及各種精神因素刺激等。使糞便在腸道中停留時(shí)間過長，腸道內(nèi)細(xì)菌能將未被消化的食物蛋白分解成有毒的物質(zhì)，如氨、硫化氫、組織硫醇等這些毒物可進(jìn)入血液循環(huán)，引起其他疾病。

3.1 良好的精神狀態(tài) 精神緊張、焦慮、恐懼等都會(huì)使大腦皮層抑制排便反射導(dǎo)致便意消失形成便秘，因此做好耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)可避免不良心理因素所致的便秘。

3.2 保持充足的水分 老年人腸蠕動(dòng)相對(duì)緩慢，水分重吸收導(dǎo)致糞便干燥易產(chǎn)生便秘，因此指導(dǎo)患者多飲水，以保證腸道有充足水分，防止大便干燥。有研究顯示每晨空腹飲用一杯溫開水能更好地刺激口-直腸反射而達(dá)到促進(jìn)緩解便秘的作用。飲食粗纖維具有吸水性，能使食物殘?jiān)蛎浶纬蓾櫥z，達(dá)到增加糞便容積，刺激腸蠕動(dòng)的作用。必要時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥物。

3.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 有規(guī)律進(jìn)行排便強(qiáng)化訓(xùn)練和腹部按摩均可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，能有效防止便秘。培養(yǎng)定時(shí)排便習(xí)慣并配合心理療法，正確使用藥物等措施[19]。充分發(fā)揮個(gè)人的主動(dòng)性，減少代替護(hù)理，以自我護(hù)理為主，建立起健康的生活方式[20]?？捎行Ы档屠夏耆顺Ｒ姴?、多發(fā)病的發(fā)病率和死亡率，是提高老年人便秘患者生活質(zhì)量及增進(jìn)健康的保證。

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