林 暉，孫 健，虞潔薇，楊文宏，歸玉瓊

馬蹄型肛周膿腫屬肛腸科的疑難病，特別是高位后馬蹄型肛周膿腫，手術(shù)處理較為復(fù)雜。我們自2010年10月起，采用對(duì)口切曠結(jié)合隧道式拖線法，一次性治療高位后馬蹄型肛周膿腫25例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例，男20例，女5例；年齡18～65歲，平均42.6歲。病程3～15d，平均7.3d。有肛旁膿腫切開引流史9例；半馬蹄型膿腫19例，全馬蹄型膿腫6例。均符合高位肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 腰麻，取膿腫對(duì)應(yīng)的側(cè)臥位。于膿腫波動(dòng)最明顯處做一放射狀切口，排出膿液，分離膿腔間隔。在距原發(fā)肛竇附近1cm左右另做一放射狀切口，與原切口形成對(duì)口直線。修剪搔刮兩處切口周圍的腐肉組織，切口創(chuàng)面充分敞開引流。在2個(gè)（或以上）切口間，置多股（膿腔直徑＜1cm，10股絲線；膿腔直徑＞1cm，10股以上絲線）7號(hào)絲線貫穿膿腔引流。絲線兩端打結(jié)，使之呈環(huán)狀。放置在膿腔內(nèi)的整條絲線，應(yīng)保持懸空松弛狀態(tài)。以直腸指診、探針、亞甲藍(lán)著色等方法，查清內(nèi)口位置。一般以6點(diǎn)肛竇附近作為內(nèi)口的主要探查處，切除內(nèi)口及探查可疑肛竇組織，內(nèi)口兩側(cè)黏膜用絲線結(jié)扎。如有硬結(jié)或纖維化組織，應(yīng)切除。肛提肌以上膿腔，底部敞開，曠置引流。用刮匙刮除腐敗組織及增生的肉芽組織，清理創(chuàng)面以保持引流通暢。對(duì)蔓延至坐骨直腸間隙頂部，或直腸后間隙等深部的膿腔，或膿腔管腔狹窄者，可予置管引流。術(shù)畢以雙氧水沖洗膿腔，充分止血，外敷藻酸鈣及中性油紗布。

術(shù)后常規(guī)用3d抗生素。正常排便。每日甲硝唑液沖洗，中藥熏洗坐浴。換藥予消痔錠、甲硝唑栓劑，每天早晚各1次。沖洗腔道后，絲線上撒敷脫腐丹藥，拖動(dòng)絲線，將丹藥引入管道脫腐并引流。后期拆除引流絲線，棉墊包扎，寬膠布加壓固定，外置沙袋創(chuàng)面坐壓。拖線保留時(shí)間以局部肉芽組織色澤（應(yīng)新鮮紅活）、分泌物的性狀（應(yīng)呈清亮透明狀）為準(zhǔn)。術(shù)后第10d行超聲檢查，腔徑＜0.5cm，可拆除拖線；腔徑＞0.5㎝，應(yīng)保持拖線引流14d左右。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀消失，病灶腫塊消失，隨訪3個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)者；顯效：癥狀改善，病灶縮小，主灶愈合，支管創(chuàng)面存在假性愈合等情況，經(jīng)處理后愈合。有效：癥狀消失，病灶縮小，主灶未愈合，需要再次手術(shù)方可根治者。無(wú)效：癥狀及體征均無(wú)變化。

2 結(jié)果

本組25例中，24例一次性治愈；1例因因膿腔對(duì)口切口過(guò)小，同時(shí)過(guò)早拆除拖線，導(dǎo)致膿腔引流不暢，經(jīng)積極切開引流，膿腔搔刮，墊棉壓迫治愈。療程17～29d，平均21.4d。術(shù)后隨訪0.5～2年，無(wú)膿腫復(fù)發(fā)及后遺肛瘺，無(wú)肛門閉合不全及肛門失禁等后遺癥，肛門功能均正常。

3 討論

傳統(tǒng)的肛腺型肛周膿腫均需二次手術(shù)方可治愈，一期切開排膿，待炎癥消退后2～3月形成瘺管，再行二期根治手術(shù)。高位后蹄鐵型肛周膿腫的發(fā)生首先是分布在內(nèi)、外括約肌間的肛腺感染，然后沿聯(lián)合縱肌的終末纖維向直腸后間隙蔓延［1］。其原發(fā)感染灶仍是位于肛管直腸環(huán)以下的肛腺，只是感染擴(kuò)散至肛管直腸環(huán)以上，完全可以采用低位切開感染肛腺、高位膿腔曠置引流的術(shù)式，徹底清除感染原發(fā)病灶，同時(shí)合理處理肛門膿腔間隙，可減少外括約肌皮下部、淺部及肛門內(nèi)括約肌的損傷。

20世紀(jì)80年代，上海龍華醫(yī)院陸金根等致力于中醫(yī)微創(chuàng)療法的研究和探索，借助祖國(guó)醫(yī)學(xué)“藥線引流”、“腐脫新生”理論，秉承古法“蝕管療法”、“藥線療法”“掛線療法”之長(zhǎng)，創(chuàng)制了“隧道式拖線療法”，在復(fù)雜性肛瘺的診治中取得成功經(jīng)驗(yàn)。我們將該項(xiàng)技術(shù)引入肛周膿腫的微創(chuàng)手術(shù)中，開展了肛周膿腫隧道式拖線治療研究，認(rèn)為較傳統(tǒng)切開療法能有效減少肛管括約肌的損傷，減輕患者痛苦，達(dá)到了既能徹底治愈又能維持肛門正常節(jié)制功能的目的［2-3］。

我們?cè)谥委熒婕白侵蹦c間隙頂部或直腸后間隙等深部肛周膿腫時(shí)發(fā)現(xiàn)，即使準(zhǔn)確徹底清除了內(nèi)口，仍有許多復(fù)發(fā)或遷延不愈的病例，多是由于在深部間隙內(nèi)留有死腔，并積存了糞渣、壞死組織等感染物質(zhì)，又引流不暢的緣故。合理曠置高位膿腔腔隙，在確保引流通暢的前提下，采用中醫(yī)傳統(tǒng)“藥線療法”或置管引流的措施，將有效避免肛周組織因大面積損傷、愈合期延長(zhǎng)、瘢痕面積過(guò)大影響了肛門正常功能，甚者肛門移位、漏糞、肛周濕癢等后遺癥。

成熟的超聲影像技術(shù)，在肛周膿腫是否成膿及內(nèi)口位置的判斷上有較大的優(yōu)越性［4］。肛周超聲具有安全、直觀、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)顯示、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前可探清病灶，術(shù)中運(yùn)用能顯示內(nèi)口、支管、肛門括約肌、周邊血管分布，有助于手術(shù)定位、引導(dǎo)、選擇曠置方式，術(shù)后可觀察肉芽填充情況判斷拆線（管）時(shí)機(jī)，可以明確指導(dǎo)實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。

我們?cè)O(shè)計(jì)的對(duì)口切曠、隧道式拖線（隧道式拖線引流、內(nèi)口切開結(jié)扎并高位曠置）的術(shù)式，即后側(cè)膿腔括約肌間拖線，以及肛周切口與后側(cè)切口膿腔之間用多股絲線懸空拖線，肛周至后側(cè)膿腔不是用弧形切口一次切開全部膿腔，而是通過(guò)多股絲線懸空拖線引流，中間皮橋曠置，內(nèi)口采用切開雙側(cè)結(jié)扎，肛提肌以上膿腔曠置引流的方法，對(duì)肛門皺皮肌、肛周神經(jīng)、血管損傷小，既減輕了疼痛感，也減少了引起出血的因素。因此，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及出血天數(shù)減少，創(chuàng)口愈合時(shí)間減少，能縮短療程。愈合后瘢痕小，肛門無(wú)缺損畸形。結(jié)合現(xiàn)代超聲影像技術(shù)，實(shí)時(shí)、直觀，術(shù)前診斷能有效提高手術(shù)精確度，術(shù)中對(duì)膿腔探查及選擇曠置腔隙、評(píng)估引流措施將有助于微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施，術(shù)后客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果，有助于規(guī)范及優(yōu)化治療方案。

［1］朱鎮(zhèn)宇.兩種手術(shù)方式治療高位肛瘺療效的比較［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（2）：45.

［2］林暉，孫健，虞潔薇，等.一期切開隧道式拖線治療馬蹄狀肛周膿腫［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14（3）：217-218.

［3］林暉.隧道式拖線術(shù)治療低位蹄鐵型肛周膿腫的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2009，7（12）：1119-1122.

［4］胡智亮，陳紅錦.直腸腔內(nèi)超聲在高位肛門直腸周圍膿腫術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用研究［J］.福建中醫(yī)藥，2007，38（6）：10-11.