靳曉霞 指導(dǎo) 徐榮謙

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

徐榮謙教授從事兒科教學(xué)、臨床、科研工作40余年，在治療小兒肺系疾病方面有著獨到的經(jīng)驗，尤其在繼承劉弼臣名老中醫(yī)辛開苦降治療小兒間質(zhì)性肺炎的基礎(chǔ)上，加減化裁治療兒童特發(fā)性肺纖維化（IPF），獨具卓見，用藥頗具心得，療效顯著。筆者有幸從師隨診，今將經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

IPF是指原因不明的彌漫性進行性肺間質(zhì)纖維化，是多種原因所致的慢性間質(zhì)性肺炎之終末階段。本病較多見于成人，亦可在嬰幼兒及兒童中發(fā)生，最小可見于4個月嬰兒，起病多隱匿，發(fā)病＜6個月者，病程多為急性，為6個月至2歲者可為急性或慢性，為＞2歲者多為慢性［1］，在兒童發(fā)病率較低，但近年來亦有上升趨勢。本病初表現(xiàn)為活動后干咳和氣促、發(fā)紺。干咳、呼吸困難進行性發(fā)展，以致在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難。體檢多數(shù)患兒雙肺底部可聞及吸氣性爆裂音，可有杵狀指（趾），晚期出現(xiàn)發(fā)紺、肺動脈高壓、肺源性心臟病和右心功能不全等［1］。

徐師認為小兒由于具有臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足的生理特點，加之小兒寒暖不知自調(diào)，一旦氣候驟變，調(diào)護失宜，則易為外邪所侵。外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯于肺，肺為邪困，則上源不利，痰濕停肺，肺失宣降，清肅不行，閉郁不宣。進而則郁而化熱，熱爍津液，煉液成痰，阻于氣道，肅降無權(quán)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘、痰鳴等肺氣閉塞之咳喘證；同時小兒脾常不足而又乳食不知自節(jié)，一旦調(diào)護失宜，則易為乳食所傷，食火內(nèi)熱，進而導(dǎo)致脾虛于內(nèi)，痰濁內(nèi)生，上犯于肺而加重肺的病變。小兒體稟少陽，不但易感外邪，而且一旦感受外邪，易入里化熱，痰熱內(nèi)結(jié)，壅滯肺絡(luò)，阻于氣道，肺氣上逆，致咳逆頻作，氣逆喘息；久病肺絡(luò)痹阻、痰瘀阻絡(luò)，血行遲滯、絡(luò)脈失養(yǎng)故有發(fā)紺等證。后期病久入絡(luò)，氣機不暢易致血瘀，本虛與邪實相互影響，互為因果，最終形成因虛致實，因?qū)嵵绿?，虛者更虛，實者更實的病理特點。本病病機復(fù)雜，病性虛實夾雜，氣郁、血瘀、痰阻并存。因此，徐榮謙教授認為其發(fā)病主要與先天不足、后天失養(yǎng)、感受外邪、正氣不足等因素有關(guān)。認為本病的內(nèi)因主要責(zé)之小兒正氣不足；外因責(zé)之于非時之感。正氣不足為本病之本，同時感受外邪，“虛”、“郁”、“痰”、“瘀”貫穿于疾病的始終。其基本病機為本虛氣郁，痰阻血瘀并存。

2 辨治思路

葉天士在《幼科要略》中提出“治肺痹以輕開上”，作為肺痹總的治療原則。他說“清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉”。小苦辛湯是劉弼臣教授以《內(nèi)經(jīng)》辛苦通降的基本理論為指導(dǎo)，在《金匱要略》半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上化裁而成的，其可有效改善小兒肺炎肺氣郁閉的病理狀態(tài)，使肺恢復(fù)到宣肅自如的生理狀態(tài)。徐師認為本病在臨床治療上，宜宗“郁非辛不開，火非苦不降”之旨，“外邪宜辛勝，里邪宜苦勝”，以辛開苦降、調(diào)暢氣機，苦辛合用可以升清降濁，調(diào)理陰陽，實益于氣化功能的暢導(dǎo)，以期達到調(diào)理氣機的作用，使得氣機條暢，瘀滯得消，閉塞得通，氣順則痰消，利于疾病向愈。故臨床治療IPF，基本治則以辛開苦降、清肺化痰、止咳平喘、活瘀通絡(luò)，達到治療疾病的目的。

3 基本方藥

小苦辛湯原方由半夏、干姜、黃芩、黃連組成。徐師在臨床治療兒童肺纖維化實踐中逐步體會到小苦辛湯治療固然有效，但是，若在小苦辛湯的基礎(chǔ)上增加桂枝、桃仁、炙甘草等藥物，可以明顯提高臨床療效。方中黃連、黃芩性味苦寒，半夏、干姜性味辛溫辛熱，苦寒泄熱與辛溫散結(jié)并伍，《內(nèi)經(jīng)》云“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，又云“陽味出上竅，陰味出下竅”，所謂辛藥則適其升，以散其閉，達邪于外，苦藥則適其降以平其亢，泄邪于里，因此苦辛合用，可以收到升清降濁，調(diào)理陰陽的作用。方中苦寒的芩連和辛溫的姜半夏合用，芩連苦降泄熱，姜半夏辛開滌痰宣閉，辛開苦降，而黃連可制干姜燥熱，干姜亦可防黃連清里而維護胃陽。桂枝辛溫，溫經(jīng)化飲、祛濕消痰、活血通絡(luò)兼以祛風(fēng)散寒，解肌疏表；桃仁苦、甘，平，活血祛瘀、止咳平喘并潤腸通便；炙甘草調(diào)和諸藥共增活血化瘀，宣通閉塞之功。全方共奏疏邪、祛痰，降氣、化瘀之功，則氣機暢通，升降自如，諸證得解?？人灾卣?，加白前、炙百部等；喘息明顯者，加白果、炙麻黃、沉香粉等；倦怠乏力、納差者，加黃芪、白術(shù)等；形體消瘦、潮熱、盜汗者，加牡蠣、地骨皮等；痰中帶血絲者，加白茅根、藕節(jié)、青黛等。

4 驗案舉隅

田某，男性，3歲。2011年3月12日初診。以“反復(fù)咳嗽、氣促7月余”為主訴就診?；純壕驮\7個月前因發(fā)熱、咳嗽、氣促，活動受限，嚴重時伴面色、口唇紫紺及呼吸困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT示兩肺紋理增多、紊亂、模糊，可見彌漫性斑片狀、條索狀密度增高影，右肺為主，縱隔、肺門區(qū)內(nèi)未見明顯腫大結(jié)節(jié)影；心影不大，胸腔內(nèi)未見明顯胸水征。診斷肺部彌漫性病變，纖維化并肺部感染。予吸氧、抗生素及激素等治療，出院后仍有咳嗽無痰，氣促，活動后呼吸困難，來診時干咳，活動后氣促、呼吸困難，自覺乏力、短氣，食欲不振，納食較少，大便偏干，1～2 d1行。查體神清，精神可，面色不華，目下及口周青暗，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°，聽診兩肺呼吸音低，右肺為主，兩肺可聞及Velcro啰音，舌紅苔白稍膩，脈弦滑。治法：辛開苦降、清肺化痰、止咳平喘、活瘀通絡(luò)。處方：加味小苦辛湯加減。方藥：黃芩15 g，黃連 2 g，干姜 1 g，半夏 15 g，桂枝 10 g，桃仁 10 g，白前 10 g，炙麻黃 3 g，黃芪15 g，白術(shù) 10 g，雞內(nèi)金 20 g，炙甘草 10 g。共 28劑，制成免煎顆粒，沸水沖服，每日1劑，分3次服。二診（2011年4月9日）：活動后呼吸困難緩解，干咳減輕，乏力較前略有減輕，食欲好轉(zhuǎn)。上方加炙百部10 g，鮮蘆根30 g，續(xù)服30劑。三診（2011年5月9日）：呼吸困難好轉(zhuǎn)，活動后略加重，偶有干咳，乏力好轉(zhuǎn)，雙下肺仍可聞及Velcro啰音。上方加牡蠣20 g，白果10 g。隨癥加減調(diào)治約1年，患者可以維持正常活動及運動而不喘，咳嗽基本消失。

5 體 會

兒童IPF 屬于中醫(yī)兒科臨床疑難病癥。其病機十分復(fù)雜，常以本虛氣郁，痰阻血瘀并存的病機為特點?？傆煞螝馓摀p，氣不行血，以致瘀血內(nèi)停，或肺氣不足，氣不布津，聚而成痰。日久痰瘀互結(jié)，內(nèi)舍肺絡(luò)以使虛、郁、痰、瘀相互并見，錯雜為患，內(nèi)客于肺，肺失宣降而發(fā)為本病。治療應(yīng)宗辛開苦降，祛痰化瘀為治療大法。以達調(diào)暢氣機，止咳平喘之目的。

凡人之生，賴乎氣化，升降相因高下相召永不停息，《素問·六微旨大論》云“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入無以生長壯老已，非升降無以升降化收藏，是以升降出入無器不有”。所以苦辛合用可以升清降濁，調(diào)理陰陽，實亦有益于氣化功能的暢導(dǎo)。由于“辛通其痹，苦降其逆”則邪火無以逗留，氣血流行自然暢通。氣血運行流通，辛先入肺，肺主氣，氣為血之帥，氣行則血行，故用辛以通其閉暢其氣，導(dǎo)而行之，正合葉天士之“辛通其痹”之旨，氣順則一身之氣皆順，而瘀痰自消矣。徐榮謙教授治療本病運用加味小苦辛湯，從辛開苦降，調(diào)理氣機入手，祛痰化瘀以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降，利于祛邪外出?？v觀方緊扣病機，機圓法活，藥少力專，故效如桴鼓。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1259.