栗慶林 郭 敏

(山西省潞城市中醫(yī)院，047500)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。哮病的發(fā)生為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動(dòng)而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。病理因素以痰為主，如朱丹溪說：“哮喘專主于痰”。痰的產(chǎn)生主要由于人體津液不歸正化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發(fā)病的潛在“夙根”，因各種誘因如氣候、飲食、情志、勞累等誘發(fā)，這些誘因每多錯(cuò)雜相關(guān)，其中尤以氣候變化為主。進(jìn)而論之，哮喘“夙根”論的實(shí)質(zhì)主要在于臟腑陰陽失調(diào)，素體偏盛偏虛，對津液的運(yùn)化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素。發(fā)作時(shí)的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。若長期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，在平時(shí)表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無權(quán)，并因衛(wèi)外不固，而更易受外邪的侵襲誘發(fā)；脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰，上貯于肺，則影響肺氣的升降；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于肺，加重肺氣之升降失常。由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現(xiàn)為肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。在平時(shí)亦覺短氣、疲乏，并有輕度哮喘，難以全部消失。一旦大發(fā)作時(shí)，每易持續(xù)不解，邪實(shí)與正虛錯(cuò)綜并見。肺腎兩虛而痰濁又壅盛，嚴(yán)重者肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，腎虛命門之火不能上濟(jì)于心，則心陽亦同時(shí)受累，甚至發(fā)生喘脫危候[1]。

綜上所述，哮病關(guān)聯(lián)的臟器有肺、脾、腎、心，未有論及肝者。歷代醫(yī)家也少有論及肝者。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞(如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素(遺傳因素)和環(huán)境因素兩個(gè)方面。可通過變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀[2]，說明哮喘是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。

思考

思考一：哮病總屬邪實(shí)正虛之證。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，當(dāng)分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮五類，注意是否兼有表證。而未發(fā)時(shí)以證虛為主，應(yīng)辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。若久發(fā)正虛，虛實(shí)錯(cuò)雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次[1]。然觀之臨床，哮喘多發(fā)于春冬季節(jié)，有明顯季節(jié)性，發(fā)病前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，發(fā)病迅速，時(shí)發(fā)時(shí)止，反復(fù)發(fā)作，發(fā)時(shí)痰鳴氣喘等。除哮喘日久，確有正虛表現(xiàn)外，大部分患者并無虛證表現(xiàn)。

思考二：哮喘是變態(tài)反應(yīng)性疾病，而變態(tài)反應(yīng)性疾病多與“風(fēng)”有關(guān)。風(fēng)性主動(dòng)，善行而數(shù)變，支氣管平滑肌的強(qiáng)直和痙攣狀態(tài)符合內(nèi)風(fēng)動(dòng)搖不定的特點(diǎn)；而支氣管哮喘起病驟然，發(fā)無定時(shí)的癥狀特點(diǎn)，又符合善行、數(shù)變的風(fēng)邪特征；發(fā)作前鼻癢、咽癢的先兆也符合風(fēng)邪襲肺、清道失肅的特征。故可認(rèn)為哮病的“夙根”與風(fēng)邪有關(guān)。

思考三：《素問·經(jīng)脈別論》：“有所墮恐，喘出于肝。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在臟為肝?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！闭f明風(fēng)與肝的關(guān)系。肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)而內(nèi)風(fēng)上擾，搖鐘而鳴，此虛風(fēng)內(nèi)伏之體，乃先天所稟賦。先有虛風(fēng)內(nèi)伏易感之體，復(fù)加外風(fēng)(各種激發(fā)因子)襲肺，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)上擾于肺，風(fēng)搖鐘鳴而發(fā)病。風(fēng)邪“善行而數(shù)變”，故發(fā)病迅速，時(shí)發(fā)時(shí)止，風(fēng)邪襲肺，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)上擾于肺，肺失宣降，氣不布津，聚液生痰而成哮喘。

思考四：李中梓《醫(yī)宗必讀·卷十·痹》：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！弊詳M烏蛇蜂房四物湯加減治療血燥生風(fēng)型緩解期哮病，療效頗佳。全方緊扣養(yǎng)血祛風(fēng)、解痙平喘的宗旨。用四物湯養(yǎng)血柔肝，活血化瘀，血行風(fēng)自滅；烏梢蛇、蜂房、蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)解痙；丹參助四物以養(yǎng)血活血；麻黃平喘。諸藥合用，氣血盈暢，陰陽調(diào)和，風(fēng)祛喘平，哮當(dāng)痊愈而不發(fā)。

病因：素體不強(qiáng)，先天不足，肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，易受外風(fēng)引動(dòng)而發(fā)病。

病機(jī)：肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)而內(nèi)風(fēng)上擾，搖鐘而鳴，復(fù)加外風(fēng)(各種激發(fā)因子)襲肺，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)上擾于肺，風(fēng)搖鐘鳴，肺失宣降，氣不布津，聚液生痰而成哮病。

證屬：血燥生風(fēng)證。

癥狀：喉中哮鳴有聲，咳嗽，咯痰，色白，口不渴，小便清，皮膚干燥，病情反復(fù)發(fā)作，或遷延日久，無明顯肺、脾、腎虛象，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈象弦細(xì)。

病機(jī)：素體肝血虧虛，風(fēng)陽偏亢，外風(fēng)襲肺，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)搖鐘鳴，肺失宣降，氣不布津，聚液生痰，風(fēng)盛痰阻，氣道攣急。

治法：養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)解痙，祛痰平喘。

方藥：烏蛇蜂房四物湯加減。

方組：烏梢蛇15g(先煎)，蜂房6g，川芎12g，當(dāng)歸12g，白芍15g，熟地黃30g，蟬蛻3g，僵蠶6g，丹參15g，炙麻黃6g。

加減：寒痰型伴咳不甚，痰少咯吐不爽或清稀呈泡沫狀，口不渴，或喜熱飲，面色晦暗帶青，形寒怕冷，小便清等癥加桂枝、干姜、半夏、細(xì)辛、五味子，溫肺化痰；熱痰型伴咳痰色黃或白，黏濁稠厚，咯吐不利，煩悶不安，不惡寒，汗出，面赤，口渴喜飲等癥加魚腥草、黃芩、石膏、海浮石，以清熱化痰。

典型病例

患者，男，41歲，2007年11月20日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難15年，加重1年?；颊哂?5年前常有鼻癢、打噴嚏、流涕、流淚、眼癢、胸悶和咳嗽等癥狀，漸發(fā)展為呼吸困難，哮鳴，反復(fù)發(fā)作，時(shí)愈時(shí)發(fā)，經(jīng)多方醫(yī)治未能痊愈。近1年來發(fā)作頻繁，見喘息、呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸悶如塞，咳嗽，咯痰，痰色清稀呈泡沫狀，口不渴，小便清，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦緊。間斷服用地塞米松片1.5mg／日，服用2天后哮喘控制。停用后，哮喘又發(fā)作，遂長期服用近8個(gè)月，呈“滿月臉”、“水牛背”，雙肺可聞及散在以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。血常規(guī)(－)。中醫(yī)辨證為血燥生風(fēng)，寒痰伏肺。治以養(yǎng)血祛風(fēng)，溫肺化痰，平喘解痙。處方：烏梢蛇15g(先煎)，川芎12g，當(dāng)歸12g，熟地黃30g，白芍15g，干姜12g，細(xì)辛3g，五味子12g，桂枝15g，炙麻黃9g，蟬蛻3g，僵蠶6g，丹參15g。6劑后，諸癥大減，囑地塞米松片每周減半片。癥見：喘息、胸悶、咳嗽、咯痰不甚，痰呈小塊狀，易略出，口不渴，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈弦。囑上方去干姜、細(xì)辛、五味子、桂枝，6劑。偶有噴嚏、喘息、胸悶，效不更方，10劑。偶有噴嚏、胸悶等癥，須臾即愈。停服中藥，用倍氯米松氣霧劑吸入每次100μg，每天3次。1個(gè)月后停止服用地塞米松片，只用倍氯米松氣霧劑吸入，逐漸減量至3個(gè)月后停用。再服烏蛇四物湯：烏梢蛇15g(先煎)，川芎12g，當(dāng)歸12g，白芍15g，熟地黃30g，蟬蛻3g，僵蠶6g，丹參15g。10劑。以鞏固療效，追訪至今未復(fù)發(fā)。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：79－82.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(2008).中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3)：5.