楊愛群

湖南省長沙市第四人民醫(yī)院手術(shù)室，湖南長沙 410006

多發(fā)性損傷簡稱多發(fā)傷，是指由一個機械因素作用下引起的人體區(qū)兩個或兩個以上部位的創(chuàng)傷。近年來多發(fā)傷在外傷中的比例不斷上升，達50%左右。多發(fā)傷具有病情緊急、危重、處理困難、死亡率高的特點，絕大多數(shù)要行急診手術(shù)搶救，手術(shù)室護士應熟悉多發(fā)傷病人的搶救措施，與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生密切配合，保證急診手術(shù)的順利實施，現(xiàn)將1例多發(fā)傷患者手術(shù)搶救的護理報道如下。

1 病例介紹

患者，謝海兵，男，31歲，因外傷后致全身多處流血、神志障礙約30min于2010年10月22日20:00由我院急診科平車送入ICU（重癥監(jiān)護病房）治療。入院時查：體溫36.8℃、脈搏130次/min、呼吸 24次/min、血壓 85/45mmHg、血氧飽和度88%，患者神志昏迷，右枕部有一約4cm裂口，活動性出血，右眼眶上方有一3cm裂口，雙瞳孔等大等園，直徑約3mm，右側(cè)下頜角部腫脹；右頸部可見一2.5cm橫行裂口；右上肢腫脹、畸形，夾板固定，紗布包扎，有血液滲出，右下肢短縮畸形，右大腿腫脹；右小腿有一長約16cm裂口，骨折端外露；左側(cè)手掌有一約6cm橫行裂口，入院后立即給予靜脈輸液、輸氧、多巴胺升壓，留置導尿管、重癥監(jiān)護、告病危、禁食、記24h尿量，積極術(shù)前準備，通知手術(shù)室護士、麻醉師。22:50接入手術(shù)室，快速建立兩條靜脈通道、心電監(jiān)護，協(xié)助麻醉師快速而平穩(wěn)的誘導，使患者盡快進入麻醉狀態(tài)，配合麻醉師行橈動脈穿刺和深靜脈穿刺，并妥善固定以保證靜脈通暢。于21:20在全麻插管下行頭部清創(chuàng)縫合+眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合+剖腹探查+部分腸切除+右肱骨開放復位鋼板內(nèi)固定+右脛骨外支架固定+VSD膜負壓吸引+右股骨髁骨牽引術(shù)+右手清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中予積極補充血容量、抗休克、糾酸、糾正電解質(zhì)、降顱壓、護腦、止血、抗感染等治療，手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)畢于03:40送出手術(shù)室返回ICU。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

術(shù)前準備。當值班護士接到手術(shù)通知單后，立即通知麻醉師，要迅速安排好有關(guān)人員，并在最短時間內(nèi)準備好急救和手術(shù)所需要的一切器械，如氣管切開包、氧氣設(shè)備、麻醉用品、急救用品、呼吸機、心電監(jiān)護儀、敷料、藥品、吸引器、電刀等，常規(guī)術(shù)前備血。

建立靜脈通道，及時補充血容量，快速有效地恢復血容量，在這救治多發(fā)傷休克中的地位很重要，是搶救成功的關(guān)鍵[1]?；颊甙仓迷谑中g(shù)室后，護士立即建立兩條或兩條以上的靜脈通道，一般選用20號和18號留置針。穿刺部位應選擇血管粗、易穿刺、易固定的部位，盡量使上下肢靜脈開放，備大量輸血、輸液及給予搶救藥物。輸液、輸血必要時加壓輸注，補充有效血容量，一旦休克得以糾正，可根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)合適的輸液速度，避免因為輸液速度過快而導致急性肺水腫、心力衰竭等。大量輸液時要注意組織的養(yǎng)合狀態(tài)，血紅蛋白不宜低于60～80g/L，血球壓積不宜低于25%。對嚴重出血、創(chuàng)傷性休克患者應盡快輸血，以滿足組織生理需氧水平；避免缺血缺氧而導致重要的臟器功能損害[2]。

生命體征監(jiān)測患者進入手術(shù)室常規(guī)接邁瑞-7000型監(jiān)測儀監(jiān)測體溫、脈搏、血氧飽和度、血壓及心電圖監(jiān)測，同時建立中心靜脈壓的監(jiān)測，這樣既能快速擴容，又能了解血容量的補充情況，還可監(jiān)測心功能，另外還進行橈動脈穿刺置管行平均動脈壓及尿量的監(jiān)測，術(shù)中根據(jù)動脈壓和靜脈壓補充液體，準確計算出入水量。

2.2 術(shù)中手術(shù)配合

2.2.1 巡回護士配合

(1)接患者入手術(shù)室，并與護士做好各項交接登記，嚴格執(zhí)行核對制度。

(2)配合麻醉師進行氣管插管，保持呼吸道通暢，保證氧氣的有效供給；注意輸液量成分及速度，觀察患者有無呼吸急促、畏寒以及血壓、脈搏的變化，及時處理輸液輸血反應；注意觀察麻醉用藥情況，做到合理用藥：

①先輸入平衡鹽液，如有休克應盡快輸血；②根據(jù)情況應用脫水劑及利尿劑，觀察尿量，觀察有無急性腎功能衰竭；③控制好血壓，有利于術(shù)中止血，必要時應用止血藥物。

(3)及時準確地供給手術(shù)中所需的各種物品；密切觀察和掌握患者生命體征的動態(tài)變化，及時報告手術(shù)醫(yī)生和采取必要的措施，保證手術(shù)順利進行。

(4)嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故的發(fā)生，由于多發(fā)傷病情危重，參加搶救的人員多，上臺手術(shù)醫(yī)生多，容易出現(xiàn)差錯，要做到心中有數(shù)。術(shù)中的口頭醫(yī)囑必須兩人核對無誤后方可執(zhí)行；術(shù)中所有用藥必須查對清楚后再用，用后空安瓶不能扔掉，要放在空盒內(nèi)或統(tǒng)一放在治療盤里，以備查對；術(shù)中所用物品未經(jīng)巡回護士同意任何人不得拿出手術(shù)間；輸血時要經(jīng)兩人核對無誤簽字后再輸入，嚴密觀察有無輸血反應。

(5)為防止異物遺留體腔內(nèi)，術(shù)前器械護士、巡回護士要嚴格清點器械、紗布、紗球、縫針及各種物品，并做好詳細記錄，對術(shù)中添加的各項物品敷料要及時準確記錄，術(shù)前、關(guān)閉體腔前和關(guān)閉體腔后做到3次認真核對，確?；颊叩陌踩?，術(shù)前兩人簽名，術(shù)后核對后兩人再簽名。

2.2.2 器械護士配合 ①器械護士提前15～30min洗手，整理好器械，與巡回護士清點器械、物品，根據(jù)手術(shù)步驟依次擺好手術(shù)器械。②配合手術(shù)時應保持頭腦清醒，精力集中，應對患者的病情及手術(shù)步驟有充分的了解，對臺上的器械數(shù)量、種類及敷料的使用做到心中有數(shù)，防止遺漏。③隨時觀察手術(shù)進展，根據(jù)不同的手術(shù)及解剖層次，及時、主動、準確的傳遞器械、物品，與術(shù)者默契配合，保證手術(shù)順利進行。多處傷手術(shù)風險大，不明部位的探查往往會碰到難以預料的大出血或損傷，器械護士應準確地為手術(shù)醫(yī)生提供器械，使手術(shù)醫(yī)生鎮(zhèn)定自如、情緒穩(wěn)定、順利完成手術(shù)。④嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，手術(shù)器械和敷料用高壓蒸汽滅菌，不能高壓蒸汽滅菌的用低溫等離子滅菌，在整個手術(shù)過程中，醫(yī)生護士必須嚴格執(zhí)行無菌操作。軟組織傷、顱腦外傷與開放性骨折等部位污染嚴重，沖洗與擴創(chuàng)不徹底，術(shù)中操作不嚴格容易導致術(shù)后感染。手術(shù)無菌操作是手術(shù)成功和術(shù)后無感染的重要環(huán)節(jié)。

3 體會

多發(fā)傷傷勢重、病情急、變化快，特別是在夜班，時間急、人手缺，要求手術(shù)室護士有很強的的急救意識，在短時間內(nèi)迅速準備所需的手術(shù)器械、敷料等。搶救器材的準備是搶救成功的前提和保證，手術(shù)室內(nèi)一切藥品器械等設(shè)備應保持性能良好狀態(tài)，并由專人管理、定數(shù)量、定期檢查、消毒和維修。護士應熟悉各類藥品的作用、劑量、用法和各種器械的使用，做到及時準確，有條不紊、合理分工、相互協(xié)作、緊密配合，實施有效的搶救措施。作為手術(shù)室的護士應用扎實的理論實踐基礎(chǔ)，具備豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，即要有熟練的操作技術(shù)，又要有高度的責任心及同情心，即要有敏銳的觀察力，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，又要有較強的應急能力，不斷學習新業(yè)務、掌握新技術(shù)、提高搶救水平。為搶救患者贏得最佳的搶救時間，提高治療的效果。

[1]韋穎屏.創(chuàng)傷性失血性休克病人的急救護理現(xiàn)代[J].護理學報,2008,15(2):44-45.

[2]陳玲.創(chuàng)傷患者手術(shù)搶救的護理配合[J].當代護士(學術(shù)版),2011(2):86-87.

[3]朱義用.創(chuàng)傷性失血性休克的救治探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006(11):20-22.