羅彥英

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，術(shù)前診斷率低，預(yù)后差。臨床上因“良性”疾病行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌稱之為意外膽囊癌（incidental gallbladder carcinoma，IGC），又稱亞臨床膽囊癌。文獻(xiàn)報(bào)道，意外膽囊癌的發(fā)生率為0.3％～0.9％［1］。近年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）的應(yīng)用，使IGC的發(fā)現(xiàn)比例相應(yīng)提高［2］。隨著對(duì)IGC特性的認(rèn)識(shí)和檢查手段的不斷增加，以及積極的根治性手術(shù)，使得IGC的治愈機(jī)會(huì)大為提高［3］。但目前尚無(wú)統(tǒng)一的IGC外科治療規(guī)范，對(duì)不同術(shù)式的運(yùn)用及其轉(zhuǎn)歸，尤其對(duì)初次LC后，手術(shù)是否影響其預(yù)后方面存在許多質(zhì)疑。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者的研究，對(duì)IGC的診斷、治療及不同術(shù)式和相關(guān)因素對(duì)IGC患者生存時(shí)間的影響做一綜述。

1 診斷

腫瘤標(biāo)記物對(duì)IGC的早期診斷作用有限，出現(xiàn)異常的比例較低，敏感性和特異性均不高。國(guó)內(nèi)武嶠等［4］研究的27例IGC中，僅有2例患者腫瘤標(biāo)記物發(fā)現(xiàn)異常。

提高早期診斷率的重要途徑之一，是重視膽囊癌的高危因素，主要有：（1）反復(fù)發(fā)作的膽囊炎并膽囊結(jié)石；（2）年齡≥60歲，膽囊結(jié)石病史達(dá)10年以上；（3）膽囊結(jié)石直徑＞2.0cm或伴膽囊萎縮；（4）膽囊頸部嵌頓結(jié)石；（5）膽囊結(jié)石合并膽囊壁增厚；（6）Mirizzi綜合征；（7）膽囊造瘺術(shù)后；（8）單個(gè)無(wú)蒂的息肉（＞1cm）及膽囊腺肌癥；（9）迅速增大的膽囊息肉；（10）其他還包括女性、多產(chǎn)、肥胖、吸煙、合并糖尿病等。

對(duì)于高?；颊撸g(shù)前應(yīng)聯(lián)合B超與CT或MRCP檢查，以提高膽囊癌術(shù)前診斷率，盡可能行一期切除腫瘤。外科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)IGC的認(rèn)識(shí)，術(shù)中注意膽囊的形態(tài)。切除的膽囊標(biāo)本應(yīng)常規(guī)剖開(kāi)檢查，對(duì)于膽囊黏膜出現(xiàn)皺縮、潰瘍，膽囊內(nèi)有壞死組織或陳舊性出血，膽囊息肉樣病變超過(guò)10mm等可疑表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)將切除的膽囊立即送快速冰凍檢查以明確診斷，并依據(jù)病理結(jié)果和患者總體情況選擇手術(shù)方案。

2 治療

手術(shù)切除是治愈膽囊癌的唯一方法。IGC可以出現(xiàn)在開(kāi)腹和LC術(shù)中或術(shù)后，隨著經(jīng)驗(yàn)的累積、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)前后護(hù)理的進(jìn)步，單純膽囊切除和積極根治手術(shù)治療不同分期的膽囊癌，已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。

在手術(shù)方法的選擇上，國(guó)內(nèi)武嶠等［4］的體會(huì)是：（1）對(duì)術(shù)前存在惡性表現(xiàn)懷疑膽囊癌的病例，最好行開(kāi)腹膽囊切除。證實(shí)為膽囊癌后，立即延長(zhǎng)切口清掃淋巴結(jié)，并切除造口處腹膜以防止腫瘤細(xì)胞的針道種植轉(zhuǎn)移。（2）對(duì)于快速冰凍病理檢查發(fā)現(xiàn)的IGC，應(yīng)盡量行膽囊癌根治術(shù)。通過(guò)比較膽囊癌根治術(shù)組和單純膽囊切除術(shù)組患者累積生存率，他們發(fā)現(xiàn)，膽囊癌根治術(shù)組的預(yù)后優(yōu)于單純膽囊切除術(shù)組，說(shuō)明對(duì)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的IGC，在尚未明確病理分期的情況下，只要患者病情允許，應(yīng)積極行根治性治療。無(wú)論淋巴結(jié)有無(wú)腫大，均應(yīng)做相關(guān)淋巴結(jié)及脂肪組織清除，將膽管、肝動(dòng)脈及門靜脈“骨骼化”。（3）對(duì)于術(shù)后病理組織學(xué)診斷為膽囊癌的病例，圍繞是否需要再次做根治性手術(shù)存在不同的觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，膽囊癌惡性度高、轉(zhuǎn)移早，只要病理確診為膽囊癌，無(wú)論分期如何，均應(yīng)再次手術(shù)行膽囊癌根治術(shù)。

放射治療、化學(xué)治療對(duì)膽囊癌沒(méi)有明顯作用。

3 不同術(shù)式和相關(guān)因素對(duì)IGC預(yù)后的影響

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期及手術(shù)切緣是最重要的預(yù)后因子［5］。

3.1 腫瘤分期與術(shù)式選擇及預(yù)后 目前運(yùn)用較多的分期是Nevin分期及2002年AJCC第7版的T分期。

臨床分期依據(jù)Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)（1976年），即I期：腫瘤局限于黏膜層；II期：侵及肌層；Ⅲ期：侵及膽囊壁全層；IV期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；V期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器。Nevin I、Ⅱ期為早期膽囊癌，Ⅲ、Ⅳ、V期為晚期膽囊癌。

按2002AJCC膽囊癌分期標(biāo)準(zhǔn)［6］，膽囊癌（tumour，T）分期可分為：原位癌（Tis）；腫瘤侵犯黏膜固有層（1amina propria，T1a），或肌肉層（muscle layer，Tlb）；腫瘤侵犯肌肉、周圍結(jié)締組織沒(méi)有超出漿膜（serosa）或進(jìn)入肝臟（T2）；腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）和（或）直接侵犯肝臟、和（或）一個(gè)其他的鄰近器官或構(gòu)造（T3）；腫瘤侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈，或侵犯多個(gè)肝外器官或構(gòu)造（T4）。區(qū)域淋巴結(jié)（node，N）：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N。）；有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis，M）：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Mo）；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）。

李奇為等［7］的研究發(fā)現(xiàn)：Nevin分期與AJCC分期均能較好地評(píng)估患者預(yù)后及手術(shù)的可切除性、切緣陰性率、術(shù)式選擇。Nevin分期能較好地指導(dǎo)早期膽囊癌患者的術(shù)式選擇。AJCC分期對(duì)晚期膽囊癌的劃分較Nevin分期更科學(xué)，能將Nevin V期患者進(jìn)一步細(xì)分，可更好地評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)式選擇。

武嶠等［4］的研究結(jié)果表明：Nevin分期是決定IGC患者預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，I、Ⅱ期患者生存時(shí)間顯著優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ、V期，與國(guó)內(nèi)及國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致［8］。對(duì)于Nevin I期的患者，病期相對(duì)較早，行單純膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的者，不必行第2次根治性手術(shù)；對(duì)于NevinⅡ、Ⅲ期病例則需要在第一次手術(shù)后行膽囊癌根治性切除術(shù)；IV期、V期病例多合并膽管轉(zhuǎn)移、膽囊床及肝臟轉(zhuǎn)移，此時(shí)應(yīng)再次行根治性手術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)后用DDP沖洗創(chuàng)面，以減少可能脫落的腫瘤細(xì)胞的種植機(jī)會(huì)，對(duì)已有淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者，根治性手術(shù)意義不大，有條件的可選擇姑息性切除手術(shù)及對(duì)癥支持治療。

AJCC的病理T分期作為IGC的危險(xiǎn)因素目前已被多數(shù)研究證實(shí)［9-10］。眾多研究也是在T分期的基礎(chǔ)上進(jìn)行了IGC的手術(shù)預(yù)后分析，對(duì)TNM I期（AJCC第5版或第7版）或pTl期病例的研究認(rèn)為，單純的LC治療已足夠［11］。也有結(jié)果顯示，pTlb期病例由于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，需行進(jìn)一步的根治術(shù)［12］。對(duì)于pT3及pT4期病例，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為即使行擴(kuò)大根治術(shù)，其預(yù)后仍很差。較為積極的是對(duì)pT2期病例的治療，目前趨向于行早期的根治治療。

3.2 切口種植被認(rèn)為是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，LC與術(shù)后腫瘤切口種植相關(guān)［4］。其機(jī)制總結(jié)如下：（1）膽囊外壁被腫瘤細(xì)胞污染，在取出時(shí)將腫瘤細(xì)胞種植在切口上；（2）膽囊破裂或膽囊微穿孔造成腫瘤細(xì)胞污染膽囊表面和腹腔，LC手術(shù)時(shí)抓鉗鉗夾膽囊壁會(huì)造成膽囊壁的微小穿孔，進(jìn)而引起腫瘤細(xì)胞向膽囊外壁的移動(dòng)；（3）氣體從Trocar或Trocar周圍漏出，會(huì)導(dǎo)致腫瘤在切口處的積聚（“煙囪效應(yīng)”），致使漏氣切口出現(xiàn)腫瘤種植；（4）CO2氣腹使病人免疫功能低下，C02氣體及人工C02氣腹的氣化，有利于腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)；（5）被腫瘤細(xì)胞污染的LC器械，如膽囊抓鉗、吸引器等，在腹腔內(nèi)移動(dòng)將腫瘤細(xì)胞帶到Trocar切口［3］。

為預(yù)防和減少LC術(shù)后切口腫瘤種植的發(fā)生率，除了遵循常規(guī)手術(shù)中的無(wú)瘤原則外，應(yīng)注意以下幾方面：（1）LC時(shí)的技術(shù)層面上可用免氣腹?fàn)顟B(tài)下行LC或用氦氣造人工氣腹，用標(biāo)本袋取出膽囊標(biāo)本，適當(dāng)擴(kuò)大Trocar切口，減少壓榨性創(chuàng)傷，減少Trocar切口的漏氣，在Trocar切口周圍做荷包縫合或使用氣囊Trocar。（2）切口的處理上，在手術(shù)結(jié)束時(shí)將切口的腹膜縫合，修復(fù)局部損傷；沖洗切口，保護(hù)切口。對(duì)高?；蚩梢刹∪?，LC術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)切口，手術(shù)結(jié)束時(shí)用生理鹽水沖洗切口。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌，對(duì)取出標(biāo)本的切口應(yīng)采用局部化療或放療或局部切除的方法處理。（3）對(duì)可疑或高危病人，做術(shù)中快速病理或術(shù)中超聲檢查。（4）局部應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物或抗粘連藥物，使用低壓力的抓鉗。（5）無(wú)論臨床檢查與術(shù)中病理診斷，都應(yīng)進(jìn)行精細(xì)操作，盡量避免膽囊穿孔，結(jié)石膽汁外溢。

綜上，膽囊癌是惡性腫瘤，手術(shù)切除是唯一治愈膽囊癌的方法。腫瘤分期及手術(shù)切緣是最重要的預(yù)后因子，應(yīng)預(yù)防和減少LC術(shù)后切口腫瘤種植的發(fā)生率。

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