于豪特，劉旭利

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）創(chuàng)傷小，痛苦少，住院周期短，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為手術(shù)治療前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后出血是TURP最重要的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命。我院2006年7月—2011年7月行TURP 915例，其中術(shù)后出血的97例，占同期的10.6％，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組97例，年齡53～80歲，平均65歲。臨床主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀及排尿梗阻癥狀。B超檢查前列腺體積50～102mL，平均78.5mL，直腸指診前列腺均呈Ⅱ度以上增生。殘余尿60～260mL，平均110mL。IPSS評(píng)分25～35分，平均28.2分。并發(fā)膀胱結(jié)石、膀胱憩室29例，慢性支氣管炎、肺氣腫17例，高血壓、心血管疾病8例，糖尿病5例，雙腎積水并腎功能不全2例。病程2～5年，平均3年。

2 治療方法

截石位，連續(xù)硬膜外麻醉。德國WOLF連續(xù)沖洗式電切鏡（25°，F(xiàn)24/27），電切功率160W，電凝功率50～70W。灌洗液為4％甘露醇溶液。進(jìn)鏡后觀察膀胱頸及精阜位置，于6點(diǎn)處切割一條從膀胱頸至精阜的標(biāo)志溝。從11點(diǎn)及1點(diǎn)開始，用電切環(huán)切至包膜處，再向7點(diǎn)（右側(cè)葉）及4點(diǎn)（左側(cè)葉）方向切除兩側(cè)葉。最后用電切環(huán)將膀胱頸部區(qū)、腺體區(qū)殘余組織清除，顯露出頸部的環(huán)形纖維和腺體區(qū)淺粉色、網(wǎng)狀較平整的包膜結(jié)構(gòu)，并將尖部區(qū)腺體切除干凈，嚴(yán)密止血。用Elik沖洗干凈組織和血塊，置F22三腔導(dǎo)尿管，氣囊注水20～30mL，牽引12h。術(shù)后沖洗24～48h，5～7d拔除導(dǎo)尿管。生理鹽水持續(xù)膀胱。

本組97例術(shù)后出血，其中早期出血75例，出現(xiàn)在術(shù)后1～3d。通過調(diào)整三腔氣囊尿管，阻止窩內(nèi)出血反流膀胱21例；注射器加壓加速?zèng)_洗膀胱，保持三腔尿管通暢23例；用50mL注射器沖洗抽吸血凝塊14例；躁動(dòng)不安者11例，給予鎮(zhèn)定治療；體溫低、膀胱痙攣者6例采取沖洗液加溫至34℃及解痙治療。遠(yuǎn)期出血12例，發(fā)生在術(shù)后5～30d。給予膀胱沖洗，或先用Ellik清除血塊，然后電凝出血點(diǎn)，重新放置三腔氣囊尿管壓迫止血。

3 結(jié)果

97例均成功止血。術(shù)后住院時(shí)間7～12d，平均10d。

4 討論

TURP術(shù)后出血原因包括全身因素、醫(yī)源性因素、護(hù)理因素、解剖因素四個(gè)方面。CHOW等報(bào)道，BPH行TURP術(shù)后出血的比例為12％［1］慢性咳嗽、便秘、嚴(yán)重泌尿系感染，用力排便、咳嗽等都可誘發(fā)出血。術(shù)后活動(dòng)過早或過度，及騎跨等動(dòng)作，也可引起出血。

前列腺動(dòng)脈來源廣泛，呈環(huán)狀分布，膀胱和前列腺連接處的任何部位均有動(dòng)脈支經(jīng)過，而不是只集中于5、7點(diǎn)處，這可能也是導(dǎo)致術(shù)后大出血的重要原因之一［2］。研究發(fā)現(xiàn)，行TURP后殘留前列腺再生的微血管，在組織學(xué)結(jié)構(gòu)上與未行TURP或行TURP后未出血的BPH患者相比，其程度更為明顯［3］。術(shù)中止血不夠徹底，或組織切除過深，穿透前列腺外科包膜，切開靜脈竇。術(shù)中切除腺體組織沖洗不完全，殘留組織堵塞尿管，使膀胱及前列腺過度充盈，導(dǎo)致已經(jīng)止血的血管又重新開放出血。對(duì)于前列腺較大者，膀胱頸部切除過多也可引發(fā)出血。有學(xué)者認(rèn)為，保留部分膀胱黏膜，可減少術(shù)后出血［4］。葉敏等［5］報(bào)道，較大的前列腺因其包膜彈性及血管順應(yīng)性差，術(shù)后出血的概率增加。BPH患者常常伴不穩(wěn)定性膀胱，術(shù)后嚴(yán)重膀胱痙攣可引起膀胱強(qiáng)烈收縮，牽拉前列腺血管致出血。有資料證明，組織損傷能使外周痛覺感受器敏感化，甚至產(chǎn)生“超敏感”［6］。術(shù)后15～30d的遠(yuǎn)期出血，多由于尿路感染所致。

本組未見術(shù)后兇險(xiǎn)性出血。隨著TURP術(shù)式在臨床的廣泛推廣應(yīng)用，止血經(jīng)驗(yàn)的不斷積累豐富，新思路的廣泛適用于臨床，TURP術(shù)后出血率必將明顯下降。

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