張明英

雅安職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院，四川雅安 625000

排卵障礙是已婚育齡婦女不孕的重要原因，同時也是引起已婚夫婦家庭不和諧的主要原因之一。如何通過醫(yī)學手段的干預和治療以提高這部分患者的生育能力，一直是婦產(chǎn)科臨床和人類生殖工程研究者十分注重的課題之一。經(jīng)陰道B超監(jiān)測卵泡生長發(fā)育，是一項準確、可反復進行的卵泡監(jiān)測手段。不僅能測量卵泡大小、數(shù)量、形態(tài)、觀察生長速度，還能觀察有無排卵、排卵后黃體情況。對于排卵障礙者，可判斷卵泡發(fā)育異常的種類，明確難以診斷的疾?。ㄈ缏雅菸雌屏腰S素化綜合征）。在月經(jīng)第10天起進行連續(xù)的超聲檢查不但有助于動態(tài)了解卵泡的變化，還能對行藥物促排卵治療后的效果進行觀察。該院自2007年1—12月對97例不孕癥患者（以確定為女方為排卵障礙所致不孕）168個月經(jīng)周期，采用經(jīng)陰道B超檢查卵泡發(fā)育及有無排卵，對卵泡發(fā)育不正常和不排卵者，提出具體的治療意見，并建議適時性生活以提高受孕率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院就診的原發(fā)或繼發(fā)不孕的婦女97例，年齡23～37歲，不孕時間 2～10年，月經(jīng)規(guī)律，周期 24～36 d，多數(shù)周期 28～31 d,共監(jiān)測168個月經(jīng)周期，其中46個為自然周期，122個為促排卵周期。

1.2 方法

使用B超診斷儀，陰道探頭頻率7.5 MHz。B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及有無排卵需連續(xù)行3個月以上月經(jīng)周期檢查，才能較準確地做出判斷。自然周期一般根據(jù)月經(jīng)周期的長短，在月經(jīng)的第10天開始，根據(jù)卵泡發(fā)育的情況，一般需要檢查4次左右，直到月經(jīng)第18天。而用藥促排卵者則于月經(jīng)第5天口服克羅米芬（CC）50～100 mg，連服5 d后B超監(jiān)測卵泡的大小，當卵泡≥18 mm時，肌注絨毛膜促性腺激素（HCG）促使排卵，一般連續(xù)應用3個周期。檢查時適度充盈膀胱，重點觀察子宮內(nèi)膜厚度的變化，卵泡的數(shù)目和大小，陶氏腔有無積液等。當優(yōu)勢卵泡≥15 mm，每24 h或48 h連續(xù)檢查至排卵，需要時甚至可檢查2次/d。該組按排卵前卵泡平均直徑大小將其劃分為4種情況，即無排卵周期（卵泡直徑≤13 mm）、小卵泡排卵周期（卵泡直徑≥14 mm,≤17 mm）、正常排卵周期 （卵泡直徑≥18 mm,≤25 mm）、大卵泡排卵周期（卵泡直徑≥26 mm）。每位患者檢查時均認真觀察卵巢大小，卵泡數(shù)目及大小變化，測量最大卵泡值，同時觀察子宮內(nèi)膜變化，子宮直腸陷窩有無積液。以此判斷有無卵泡發(fā)育和排卵。若發(fā)現(xiàn)為卵泡囊腫或是卵泡未破裂黃素化綜合征(LUF),則還要檢查至下次月經(jīng)來潮。當遇到卵泡長到25 mm仍未排卵，就建議用藥物治療以誘發(fā)排卵。

2 結(jié)果

2.1 B超顯示卵泡生長發(fā)育情況

該組對97例168個月經(jīng)周期卵泡發(fā)育及排卵情況進行歸類及分析：

小卵泡排卵型40個(23.8%)：超聲檢查卵巢略增大或則正常，其內(nèi)無回聲區(qū)＜15 mm，壁厚＜2 mm，且壁張麗低，而后慢慢消失。

正常排卵型54個(32.1%)：超聲檢查見卵巢增大，內(nèi)有卵泡無回聲區(qū)，最大直徑超過20 mm,壁薄而清晰，其內(nèi)可見卵丘回聲。

大卵泡發(fā)育型17個(10.1%)：超聲檢查見卵泡直徑超過25 mm,壁薄，清晰。

排卵延緩型：其超聲檢查特點為卵泡發(fā)育到直徑18 mm或更大時，可連續(xù)觀察數(shù)天而卵泡持續(xù)不變，而后卵泡突然破裂排卵，或是卵泡先是持續(xù)數(shù)天不變后，突然迅速長大3～5 mm而排卵。這種情況也難以受孕，估計和卵子過熟老化有關。

無排卵周期39個（22.6%）：超聲檢查見雙側(cè)卵巢體積正常大小，內(nèi)見稍稍發(fā)育后即破裂或閉鎖或無卵泡發(fā)育。

卵泡囊腫9個（5.4%）：超聲檢查見卵泡成熟后不排卵而持續(xù)長大，有時直徑可達50 mm，壁薄而張力大，內(nèi)部透聲好。

未破裂卵泡黃素化7個（4.2%）：超聲檢查見單側(cè)活雙側(cè)顯示優(yōu)勢卵泡無回聲區(qū)，卵泡直徑可達30 mm而仍不排卵，其內(nèi)可見少許光點，連續(xù)檢查卵泡不破裂，不排卵。直到下次月經(jīng)來潮后卵泡慢慢縮小直到消失。

卵泡過度刺激綜合征3個（1.8%）：由于卵巢不排卵，應用促性腺激素治療所引起的癥候群，表現(xiàn)為卵巢體積增大，實質(zhì)回聲變薄，呈多個或單個大小不等的無回聲區(qū)，壁薄，內(nèi)見分隔光帶而后可見細小光點或光團，可伴有胸、腹水。

2.2 B超監(jiān)測排卵妊娠情況

陰道B超監(jiān)測46個自然周期，排卵成功33個，受孕3例，122個促排卵周期，排卵成功78個，在排卵期適時性生活69例，受孕29例，人工授精9例，受孕3例。

3 討論

目前，在治療排卵功能障礙所致不孕患者時多使用促排卵藥，監(jiān)測排卵過去多依賴于基礎體溫、宮頸粘液變化及測定激素水平。而這些檢查不能直接反映卵泡的形態(tài)學改變，也比較繁瑣。陰道超聲檢查勇于監(jiān)測不孕婦女卵泡發(fā)育過程，可以清晰對卵泡的數(shù)目、大小、形態(tài)進行動態(tài)觀察，并能較準確預測排卵時間，對指導應用促排卵藥物和觀察其療效，較準確預測排卵時間，提高受孕率，避免卵巢過度刺激綜合征具有重要的臨床意義，被認為是監(jiān)測卵泡發(fā)育和了解有無排卵的最可靠方法。

B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，預測排卵時間，是女性不孕癥治療過程中一個重要環(huán)節(jié)。監(jiān)測結(jié)果的準確與否直接影響臨床治療的成功率。因個體之間成熟卵泡大小變動范圍較大，故以卵泡的大小來預測排卵時間已證實不夠準確，且每個人都有自己的卵泡發(fā)育類型，故單以卵泡直徑的大小作為預測排卵的指標是不可靠的。根據(jù)卵泡增大速度，卵泡壁薄張力大，突向卵巢表面及大部分見卵泡壁內(nèi)一短小強回聲光團，即卵丘圖像，預測2 d內(nèi)排卵準確率達83.3%，與文獻報道發(fā)現(xiàn)上述特征后預測24～48 h內(nèi)排卵準確率86.5%相近。

該組40個排卵周期中，在監(jiān)測的第一個周期中就有2例懷孕，1例卵泡直徑16 mm，1例直徑17 mm，有報道認為卵泡直徑＜18 mm不能受孕也并非絕對，有個體差異。

在藥物誘導排卵周期，會有大卵泡排卵型，其受孕能力比正常排卵型受孕能力低，可能是卵泡持續(xù)長大，卵子出現(xiàn)老化或閉鎖的原因。因此在藥物誘導排卵周期中，要密切觀察卵巢情況，當卵泡直徑達50 mm以上，卵巢內(nèi)有多個卵泡同時發(fā)育，要及時提醒醫(yī)生慎用或停用HCG，及時調(diào)整藥物劑量，預防卵泡過度剌激征發(fā)生。

月經(jīng)規(guī)則的排卵延緩型患者均未發(fā)現(xiàn)懷孕，排卵延緩有時周期性連續(xù)出現(xiàn)，有時則間斷性出現(xiàn)，無規(guī)律性，難于受孕可能與卵子過熟老化有關。發(fā)現(xiàn)這一類型患者后，在第2周期監(jiān)測卵泡發(fā)育時，當卵泡平均直徑在（20±2）mm時及時注射hcG5 000～10 000 IU，已發(fā)現(xiàn)1例患者懷孕。對月經(jīng)不規(guī)則的排卵延緩型患者因病例尚少，個別患者也不能堅持來檢測，無規(guī)律性，待以后進一步觀察。

藥物誘導排卵和自然排卵周期中卵泡生長發(fā)育的形態(tài)及超聲表現(xiàn)相似，但仍存在某些重要差異，B超對藥物誘導排卵的監(jiān)測具有重要的臨床意義，該組所用藥物為CC和hcG，其中單獨使用CC 60周期，CC與hcG合用62周期，CC主要是促使卵泡發(fā)育，hcG可促使卵泡進一步成熟并觸發(fā)排卵，故在使用CC促卵泡發(fā)育中，若無卵泡發(fā)育或卵泡稍發(fā)育后閉鎖枯萎，可提示臨床醫(yī)師下一周期誘導排卵中加大用藥劑量。如何精確地掌握hcG用藥時間非常重要，過早給藥可導致卵泡閉鎖，延遲給藥可造成卵泡過熟老化或直接形成LUF周期。

卵泡囊腫、LUF聲像圖表現(xiàn)是有卵泡發(fā)育成熟，但無排卵。由于其月經(jīng)周期規(guī)則，基礎體溫雙相，宮頸粘液于黃體期可見橢園體等臨床表現(xiàn)與有排卵者相同，故臨床上常誤以為有排卵而延誤治療。卵泡囊腫、LUF是不孕的主要原因，因此，目前已普遍認為B超連續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育是診斷卵泡囊腫、LUF的最佳方法。但特別注意的是在B超監(jiān)測卵泡發(fā)育過程中應對LUF與排卵后囊狀黃體鑒別，囊狀黃體屬生理性改變，鑒別要點是：LUF周期的卵泡持續(xù)長大，囊泡內(nèi)強回聲漸漸增多，囊泡由無回聲暗區(qū)漸漸變?yōu)椴痪鶆虻突芈?，直到下次月?jīng)來潮后逐漸縮小至消失。而囊狀黃體是卵泡成熟排卵縮小或消失后，又逐漸顯示出的低無回聲。若囊狀黃體持續(xù)增大直徑>30 mm者，則為黃體囊腫、其分泌激素功能受到影響

綜上所述，經(jīng)陰道B超監(jiān)測排卵，操作簡便、準確，可連續(xù)動態(tài)觀察卵泡的生長規(guī)律、預測排卵時間、了解排卵后黃體的形態(tài)學變化特征，對明確不孕癥的病因、促排卵藥物的合理應用、指導患者適時性生活，以提高不孕者的受孕率 ，具有較高的臨床應用價值。

[1]羅麗蘭.不孕與不育[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：735.

[2]李開林.B超在卵泡發(fā)育監(jiān)測中的價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2001，17（2）：155.