程增輝

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院放射科，上海 201700

MSCT對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值

程增輝

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院放射科，上海 201700

目的 探討胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的MSCT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的9例GIST影像資料，并與臨床病理進(jìn)行對(duì)照，所有患者均接受MSCT平掃及動(dòng)靜脈期雙期掃描。 結(jié)果 9例GIST中，以發(fā)生于胃部最多見(jiàn)，共8例，其中以胃體部居多（4例），另外1例位于空腸；腔外生長(zhǎng)為主占多數(shù)，共6例，腔內(nèi)生長(zhǎng)1例，腔內(nèi)外生長(zhǎng)2例。腫瘤直徑大于5 cm者共7例，其中5例為惡性；小于5 cm者共2例，皆為良性。MSCT多表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形軟組織腫塊，腫瘤密度多欠均勻，內(nèi)部可出現(xiàn)低密度液化壞死區(qū)，邊界多較清晰，周?chē)M織受壓推移，增強(qiáng)后多數(shù)呈中到重度不均質(zhì)強(qiáng)化。 結(jié)論MSCT可清晰顯示GIST的部位、大小、形態(tài)及周?chē)Y(jié)構(gòu)，結(jié)合雙期增強(qiáng)及MPR對(duì)GIST定位、定性及治療有重要指導(dǎo)價(jià)值。

胃腸道；間質(zhì)瘤；體層攝影術(shù)；X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道最常見(jiàn)的間葉來(lái)源腫瘤，最早于1983年由Mazur MT等[1]提出。腫瘤細(xì)胞在組織形態(tài)學(xué)上起源于梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞，亦可起源于多形性細(xì)胞，免疫組織化學(xué)特征為C-kit蛋白表達(dá)，以往常被誤診為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神經(jīng)源性腫瘤。近年來(lái)隨著免疫組織化學(xué)及電鏡的發(fā)展及影像學(xué)技術(shù)的提高，尤其是MSCT在臨床上的應(yīng)用，該病的檢出率明顯提高。MSCT被認(rèn)為是診斷本病的一種重要有效手段[2]。本研究收集本院2009年6月～2012年6月經(jīng)MSCT診斷的GIST 12例，探討其MSCT特征及診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2009年6月～2012年6月經(jīng)MSCT診斷的GIST病例12例，其中，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例，其余3例誤診，術(shù)后病理分別為胃低分化腺癌、胰腺漿液性囊腺瘤及侵襲性纖維瘤病。9例GIST患者中，男性3例，女性6例；年齡45～79歲，平均66.8歲，其中，50歲以上者8例。有電子內(nèi)鏡檢查資料者3例。主要臨床癥狀為上腹痛6例，腹脹不適1例，消化道出血2例。

1.2 檢查方法

采用GE Light Speed 16層進(jìn)行平掃及雙期增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至腎臟下緣，觸及包塊者至其下緣?；颊呖崭?～10 h，掃描前15 min口服清水500～800 mL以充盈胃及十二指腸，下腹部于檢查前2 h口服甘露醇500 mL進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流300 mA，層厚7.5 mm，螺距1，增強(qiáng)掃描時(shí)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/mL）100 mL，注射速率為2.5～3 mL/s，分別于注射后30 s行動(dòng)脈期，70 s行靜脈期掃描。掃描結(jié)束后以層厚0.625 mm進(jìn)行多平面重建（MPR）觀察病變與周?chē)M織的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

腫瘤的部位、大小、密度、有無(wú)潰瘍（病灶內(nèi)側(cè)黏膜不光整或缺損)、邊緣(規(guī)則或規(guī)則)、生長(zhǎng)方式(內(nèi)生性、外生性、內(nèi)外生性)以及腫瘤與鄰近組織器官的關(guān)系及有無(wú)轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位和形態(tài)

本組確診的9例GIST，以胃部最多，共8例，其中胃體4例，胃底3例，胃體底交界處1例；小腸1例，位于空腸。腫瘤呈圓形或卵圓形5例，不規(guī)則形或分葉狀4例。腔外生長(zhǎng)為主6例，腔內(nèi)生長(zhǎng)為主1例，腔內(nèi)外生長(zhǎng)2例。最大徑大于5 cm者7例，惡性5例，交界性2例；最大徑小于5 cm者2例，皆為良性。

2.2 MSCT表現(xiàn)與病理

腫瘤密度不均勻者8例，周?chē)鸀榈让芏然蚵愿呙芏?，中心為低密度，部分為更低密度壞死區(qū)，惡性5例，交界性2例，良性1例；密度均勻者1例，為良性。平掃時(shí)CT值為17～44 HU，增強(qiáng)后大部分病灶呈不均勻強(qiáng)化，CT值為42～93 HU。邊界清晰光整者8例，表現(xiàn)為與周?chē)M織器官間隙清晰，局部結(jié)構(gòu)受壓推移；邊界不清者1例，表現(xiàn)為與周?chē)Y(jié)構(gòu)間隙模糊。

病理診斷為惡性者5例，交界性2例，良性2例。大體病理見(jiàn)腫瘤切面大部分呈灰白色或棕色。光鏡下見(jiàn)腫瘤由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞組成，梭形細(xì)胞多排列成編織狀、旋渦狀及柵欄狀，上皮樣細(xì)胞呈卵圓形或星形，可見(jiàn)核分裂相及核異型，腫瘤內(nèi)見(jiàn)變性、出血、囊變及壞死。免疫組化結(jié)果：CD117陽(yáng)性9例，CD34陽(yáng)性8例。

3 討論

3.1 GIST臨床病理特點(diǎn)

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）多發(fā)于40歲以上中老年，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，而本組中女性患者較多，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見(jiàn)癥狀為：上腹部不適、腹痛、腹脹、腹部包塊、消化道出血。大部分（60%～70%）GIST發(fā)生于胃部，其中最常見(jiàn)為胃體部，其次是胃底、胃竇部；25%～35%發(fā)生于小腸，也可見(jiàn)于結(jié)直腸；大約2%發(fā)生于食管、闌尾，還可以發(fā)生于腹膜、腸系膜及腹腔后[3]。本組病例大部分發(fā)生于胃部，其中以胃體部居多，為4例，胃底部3例，體底交界1例，僅有1例發(fā)生于空腸。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。手術(shù)切除仍是本病的主要治療手段[4-5]。

近年來(lái)，隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)及分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，人們對(duì)GIST的認(rèn)識(shí)有了很大的提高。目前認(rèn)為它可能起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞，具有多向分化潛能，表達(dá)C-Kit蛋白（CD117）。CD117和CD34是其特異性標(biāo)志物，以此可以與其他間葉組織來(lái)源腫瘤如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、雪旺氏瘤及神經(jīng)纖維瘤相鑒別[6]。

3.2 GIST的MSCT表現(xiàn)

腫瘤大多表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形軟組織腫塊，邊界多較清晰，可以向腔外、腔內(nèi)及橫跨腔內(nèi)外生長(zhǎng)。大部分呈膨脹性生長(zhǎng)，周?chē)譂?rùn)較少。Burkill GJ等[7]發(fā)現(xiàn)86%的惡性間質(zhì)瘤邊界清晰。本組中8例邊界清晰，其中惡性7例，這點(diǎn)與其報(bào)道相符，表現(xiàn)為鄰近組織器官受壓移位，這可能是因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)受到黏膜或漿膜的阻擋，故不能單純以邊界清晰與否判斷良惡性。腫瘤較小時(shí)密度尚均勻，較大時(shí)，因?yàn)檠┫鄬?duì)不足，其中心可發(fā)生壞死，表現(xiàn)為中心低密度區(qū)。因GIST是富血供腫瘤，故增強(qiáng)掃描時(shí)，腫瘤實(shí)質(zhì)部分可呈中度到重度強(qiáng)化，強(qiáng)化越明顯，說(shuō)明血供越豐富，但若腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快，血供不能滿(mǎn)足，則表現(xiàn)為低密度壞死區(qū)。

3.3 鑒別診斷

（1）胃腸道癌：來(lái)源于黏膜層，以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主，中晚期多出現(xiàn)黏膜皺襞破壞中斷，局部管壁僵硬，增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化黏膜線(xiàn)中斷。而GIST多以腔外生長(zhǎng)為主，表現(xiàn)為局部黏膜突出，皺襞變平，腫塊邊緣多較光整，鄰近管壁結(jié)構(gòu)層次正常，增強(qiáng)時(shí)實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化較明顯，以此可與前者相鑒別，但腔內(nèi)生長(zhǎng)為主型或腫塊增大突破黏膜時(shí)鑒別較困難。本組有1例胃小彎低分化腺癌誤診為GIST，可能與腫瘤巨大，腔外生長(zhǎng)為主有關(guān)，但回顧分析發(fā)現(xiàn)鄰近胃壁明顯增厚，這點(diǎn)與胃癌更為相符，故MSCT診斷應(yīng)仔細(xì)全面分析。（2）胃腸道淋巴瘤：MSCT大多表現(xiàn)為胃腸道管壁廣泛性不均勻增厚，腫瘤內(nèi)部出血壞死少見(jiàn)，一般輕度強(qiáng)化，常伴有腸系膜及后腹膜腫大淋巴結(jié)，而GIST淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。（3）平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤：兩者與GIST表現(xiàn)相似，小于5cm的GIST與胃雪旺氏瘤鑒別要點(diǎn)為：后者主要以腔外及混合生長(zhǎng)為主，均質(zhì)強(qiáng)化，易侵及周?chē)馨徒Y(jié)，生長(zhǎng)較緩慢[8]。單純MSCT鑒別診斷困難，確診需要病理及免疫組化。（4）其他腫瘤：類(lèi)癌一般見(jiàn)于回腸末端及腸系膜根部，常伴有鈣化。本組誤診1例胰腺漿液性囊腺瘤，因腫瘤與空腸上段管壁分界不清，誤把囊性灶當(dāng)做壞死區(qū)，故應(yīng)進(jìn)行MPR，仔細(xì)定位。另外1例女性患者，左下腹部巨大軟組織占位，與腸壁關(guān)系密切，誤診為GIST，術(shù)后病理為侵襲性纖維瘤?；仡櫡治霭l(fā)現(xiàn)腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)粘連明顯，這點(diǎn)可與其相鑒別。

綜上所述，GIST多以腔外生長(zhǎng)為主，腫瘤形態(tài)較光整，邊界較清晰，鄰近管壁多數(shù)正常，腫瘤質(zhì)地多較軟，很少引起腸梗阻癥狀。因其為富血供腫瘤，增強(qiáng)后多中到重度強(qiáng)化，很少出現(xiàn)淋巴道轉(zhuǎn)移。MSCT結(jié)合MPR后處理可以更清晰地顯示腫瘤大小、形態(tài)及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，因此，MSCT對(duì)GIST的診斷具有很重要的價(jià)值。

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Diagnostic value of MSCT in gastrointestinal stromal tumors

CHENG Zenghui
Department of Radiology,Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai 201700,China

ObjectiveTo study the diagnostic value and manifestations of MSCT in gastrointestinal stromal tumors(GIST).MethodsA retrospective analysis of 9 cases with pathologically proved GIST had been done,including image data,compared with clinical and pathological comparisons.All of the 9 patients were given MSCT plain scan,arterial and venous phase scan.ResultsAmong the 9 cases of GIST,8 cases occurred in the stomach and 1 case in the jejunum;exophytic growth accounted for most,a total of 6 patients,1 case with intraluminal growth,and mixed growth pattern in 2 cases;the diameter of tumor which was greater than 5 cm in 7 cases,of which 5 cases were malignant,and less than 5 cm in 2 cases,which were both benign.The feature of MSCT on GIST was as follows:round or oval soft tissue mass,with uneven density,lower density of liquefied necrosis,clear boundary,often moderate to intensive enhancement.ConclusionThe location,size,shape and surrounding structures of GIST can be manifested clearly by the way of MSCT,combined with double phase enhancement and MPR.So MSCT plays a very important guiding role in the positioning,qualitative diagnosis and clinical treatment of GIST.

Gastrointestinal tract;Stromal tumor;Tomography;X-ray computed

R445.3

A

1674-4721（2012）10（a）-0101-02

程增輝（1982-），男，山東臨沂人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

2012-08-16 本文編輯：陳 ?。?/p>