束金華 王治誠

宣威市第一人民醫(yī)院，云南宣威 655400

重型腦外傷泛指各種原因所致的廣泛顱骨骨折、腦組織挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫或是昏迷超過6h以上，意識障礙進(jìn)行性加重或再昏迷，格拉斯哥昏迷分級≤8分。是神經(jīng)外科急診中較為常見的顱腦損傷類型，其病情嚴(yán)重、復(fù)雜，治愈率較低，死亡率居高不下，雖然近年來許多新技術(shù)的應(yīng)用改變了重型腦外傷的治療方式，使預(yù)后大為改觀，但是從臨床觀察來看還是有很多患者死亡。因此，選擇該院2011年1月—2012年1月收治的重型顱腦損傷患者45例對其間臨床特點(diǎn)和治療做相應(yīng)分析，以期為臨床診治本病提供有價值的線索?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的重型顱腦損傷患者(GCS評分3～8分)共45例作為研究對象，其中男24例，女21例；年齡l2～65歲，平均(36.35±8.63)歲。包括交通事故傷27例、高處墜落傷9例、重物擠壓傷7例、打架斗毆傷2例。損傷類型：大范圍顱骨骨折或缺損11例，嚴(yán)重腦組織挫裂傷10例，顱內(nèi)巨大血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，硬膜外血腫5例，腦干損傷3例?；颊咴陲B腦損傷治療中生命體征平穩(wěn)后立即介入系統(tǒng)化的早期康復(fù)治療。

1.2 治療方法

患者入院后首先判斷一般生命體征，并及時建立靜脈通道，對呼吸困難患者在保證呼吸道通暢的情況下可選擇機(jī)械輔助通氣，必要時可行氣管切開術(shù)，維持一般生命征的同時應(yīng)盡快給予顱腦外傷的降顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)、腦蛋白水解物等對癥支持治療。對于血壓比較高或是顱內(nèi)壓高的患者一般使用的脫水降顱內(nèi)壓，其有效方法就是使用20%甘露醇250mL快速靜滴注，1h后可重復(fù)使用；對于頑固性的顱內(nèi)高壓可及時開顱探查，這不但由于明確診斷更帶有治療的意義，開顱后首先還是對出血點(diǎn)進(jìn)行止血，必要時可以去除顱骨骨瓣減壓；有條件的醫(yī)院最好的方式則為亞低溫療法。

1.3 Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)

從睜眼、語言和運(yùn)動3個方面分別訂出具體評分標(biāo)準(zhǔn)，以3者的積分表示意識障礙程度，以作比較，最高分15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低為3分。具體為昏迷時間在30min以內(nèi)，處于13～15分者定為輕度；昏迷時間為30min～6h，處于8～12分為中度；昏迷超過6h處于3～7分為重度[1]。

1.4 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

分為4個級別：治愈：患者所有癥狀消失，無并發(fā)癥、后遺癥；顯效：患者基本恢復(fù)機(jī)體功能，有1～2個肢體的偏癱或感覺障礙，無截癱，基本生活能力恢復(fù)；有效：患者后遺癥較為突出，存在截癱、語言功能障礙，生活不能自理；死亡：包括腦死亡。

2 結(jié)果

該組45例中入院及時進(jìn)行Glasgow昏迷評分，3～5分8例，6～8分15例，9～12分12例，l3～15分10例；共有13例行氣管切開術(shù)治療；有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)者29例，持續(xù)昏迷時間＞24h者7例，行開顱手術(shù)治療者33例，按照課題組預(yù)先設(shè)定的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，治愈7例，占15.56%；顯效20例，占44.44%，有效9例，占20.0%，死亡9例，占20.0%；治療總有效率（治愈+顯效+有效），占84.44%。

3 討論

3.1 重型腦外傷急救措施

重型腦外傷是嚴(yán)重的外傷，重者可在極短時間內(nèi)死亡，但也有部分患者可以在得當(dāng)?shù)募本却胧┫芦@得救治時間。對于重型腦外傷的患者急救應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：①注意患者受傷時的著力部位和著力方式，在懷疑有脊柱損傷時不可隨意搬動患者；②保持呼吸道通暢；③開放輸液通道,輸液輸血以擴(kuò)充血容量；④迅速轉(zhuǎn)入有?？萍夹g(shù)的醫(yī)院就診。

3.2 重型腦外傷的治療要點(diǎn)

①隨時觀察意識障礙程度和瞳孔反應(yīng)，對有進(jìn)行性意識障礙加重的患者以及CT顯示顱內(nèi)血腫＞70mL者應(yīng)及時果斷開顱清理血腫；②對于非腦干損傷而出現(xiàn)呼吸窘迫患者應(yīng)及時行氣管切開術(shù)，這不但可以及時解除梗阻，必要時還可以接呼吸機(jī)以輔助呼吸，也可為后續(xù)麻醉準(zhǔn)備；③對有顱內(nèi)高壓患者應(yīng)給與脫水治療，常應(yīng)用的有滲透性利尿劑和糖類腎上腺皮質(zhì)激素合用，這對促進(jìn)血腫吸收，減輕腦水腫，增加腦灌注量及改善腦循環(huán)有較好作用；④適當(dāng)使用促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，營養(yǎng)腦神經(jīng)，活血化瘀藥物，但對于止血藥物選擇要慎重[2]。

3.3 重型腦外傷幾種常見并發(fā)癥的處理

3.3.1 并發(fā)心律失常重型顱腦外傷所致的心律失常的機(jī)制目前尚不完全清楚，可能與顱腦損傷后波及下丘腦和其他神經(jīng)中樞功能有關(guān)，也可能與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)至腎上腺素等分泌過多致心律失常有關(guān)。主要表現(xiàn)為心動過速、室上性心動過速或是束支傳導(dǎo)阻滯。主要的措施是積極治療原發(fā)病，必要時給予一定血管活性藥物控制心率[3]。

3.3.2 并發(fā)呼吸道梗阻重型腦外傷患多會因?yàn)榛杳詫?dǎo)致舌后墜或是因?yàn)楸Ｗo(hù)性反射咳嗽的消失使大量痰液停留在氣道而導(dǎo)致呼吸困難，因此在治療時關(guān)鍵在于及時有效的建立呼吸支持，急診的患者可機(jī)械輔助通氣或是氣管切開，康復(fù)期患者應(yīng)囑其經(jīng)常拍背翻身，可利用吸痰術(shù)每日輔助排痰[4]。

3.3.3 并腦積水的處理腦積水多在治療一段時間，等急性期過后或是恢復(fù)期的時候出現(xiàn)，少量的腦積水可以通過自身調(diào)節(jié)達(dá)到適應(yīng)，大量的腦積水不但造成顱內(nèi)高壓更有可能壓迫腦組織發(fā)生腦萎縮，治療上依據(jù)積水的多少可以采取脫水治療或是定期抽取腦積水，有條件的地方可以安裝自動抽取泵，不定期隨訪治療。

3.4 重型腦外傷患者的營養(yǎng)支持

此類患者多不能進(jìn)食，特別在早期治療期間，一般采用空腸管直接經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)食，有條件的可適當(dāng)輔助完全胃腸外營養(yǎng)，在康復(fù)期有部分患者會在進(jìn)食時出現(xiàn)嗆咳或呃逆，一般食物以含高蛋白，高能量，必需氨基酸為主。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2]張輝,閔有會.重型腦外傷致多臟器功能障礙的臨床治療與預(yù)防[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(8):55-56.

[3]李素芳,郭秋蘭,范真.重型腦外傷心律失常的臨床分析及護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008（9）：111-112.

[4]袁均躍.95例重型腦外傷患者的臨床治療與觀察[J].中外醫(yī)療,2011,30（35）：40.