郭紅軍 郭瑞霞 嚴(yán)淑萍 史惠蓉

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國家或地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療衛(wèi)生、婦幼保健水平的重要指標(biāo)之一，也是反映母嬰安全的重要指標(biāo)［1］。為探討妊娠期高血壓疾病所致孕產(chǎn)婦死亡的原因及預(yù)防措施，以進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的死亡率。對本院2006年6月～2010年1月5例妊娠期高血壓疾病的死亡孕產(chǎn)婦資料進(jìn)行回顧性分析，2例死于腦血管意外，1例死于心衰，1例死于產(chǎn)后出血，1例由于全身衰竭死亡。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1，35歲，農(nóng)民，文盲，以“停經(jīng)6+月，左下肢無力伴語言不清3 h”為代主訴于2006年11月16日入院。末次月經(jīng)(LMP):2006年5月13日。停經(jīng)2月B超提示宮內(nèi)孕、雙胎。孕4+月出現(xiàn)下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓BP 200/120 mm Hg，未處理。18 d前水腫加重伴頭痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予硫酸鎂治療。3 h前，突感左下肢無力伴言語不清，急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。未行圍產(chǎn)保健，既往無妊娠期高血壓病史，患“高血壓”1年，父母及1哥3姐均患“高血壓”。入院查體:T 36.7℃，P 120次/分，R 27次/分，BP 240/130 mm Hg，嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，查體不合作，左側(cè)鼻唇溝變淺，對光反射遲鈍，腹部移動(dòng)性濁音陽性，左下肢病理征陽性，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力較右側(cè)偏低。產(chǎn)科檢查:宮高18 cm，腹圍94 cm，胎心:左側(cè)140次/分，右側(cè)150次/分。腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血;B超提示胎兒雙頂徑(BPD)56 mm和57 mm，羊水深47 mm，母體腹水;18日復(fù)查B超:一胎死亡;尿蛋白(2+);血常規(guī)無明顯異常;肝功正常，TP 51.8 g/L，ALB 23.4 g/L，膽紅素正常，尿素氮9.3 mmol/L，肌酐、尿酸正常。入院診斷:1原發(fā)性高血壓并發(fā)子癇前期;2腦出血;3宮內(nèi)孕26+5周，雙胎;4孕6產(chǎn)1。18日17∶00，出現(xiàn)呼之不應(yīng)，右側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍，左側(cè)正常，四肢肌張力低，痛覺消失，P 118次/分，R 21次/分，BP 180/110mmHg。于17∶20轉(zhuǎn)ICU，并行氣管插管，家屬放棄治療，在出院后路途中患者死亡，出院診斷:1原發(fā)性高血壓并發(fā)子癇前期;2右側(cè)基底節(jié)出血;3宮內(nèi)孕26+5周，雙胎;4胎死宮內(nèi)。

病例2，27歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，以“停經(jīng)8+月，呼吸困難1+月，加重半月”為主訴于2007年5月19日入院。LMP:2006年9月20日。未行圍產(chǎn)保健。1月前出現(xiàn)胸悶心慌、呼吸困難，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓高(具體不詳)，未處理。半月前上述癥狀加重，輕微活動(dòng)即不耐受。昨日咯血數(shù)十毫升，至南陽市中心醫(yī)院查心電圖示:竇性心動(dòng)過速、右心室肥大。心臟彩超:先心、室間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓。急來本院，以“重度子癇前期、心臟病”收入院，無高血壓、糖尿病、腎病史。入院查體:T 36.1℃，P 114次/分，R 26次/分，BP 170/110 mm Hg，胸骨左緣3～4肋間可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，心界向右稍增大，杵狀指。產(chǎn)科檢查:宮高24 cm，腹圍88 cm，胎心144次/分。B超:BPD 75 mm，羊水深30 mm;ECG:竇性心動(dòng)過速，右心房、右心室肥大，下壁、正后壁心肌呈梗死樣改變;血常規(guī):WBC 12.5×109/L，RBC 7.88×1012/L，Hb 174g/L，PLT 61×109/L;尿蛋白(3+)。入院診斷:1重度子癇前期;2先心，室間隔缺損，心功能Ⅳ級;3妊娠合并血小板減少;4宮內(nèi)孕34+3周;5胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩;6羊水過少;7孕4產(chǎn)0。5月20日仍胸悶，SpO263%;21日不能平臥，面色青紫，持續(xù)吸氧狀態(tài)下:P 100～110次/分，SpO275%～85%，13∶40局麻剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，22日3∶00出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。出院診斷:1先天性心臟病(室間隔缺損);2肺動(dòng)脈高壓;3心衰，心功能Ⅳ級;4重度子癇前期;5妊娠合并血小板減少;6胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩;7剖宮產(chǎn)一女活嬰，8孕4產(chǎn)1。

病例3，38歲，農(nóng)民，初中文化，以“停經(jīng)7+月，發(fā)現(xiàn)血壓高20+天，腹脹半天”為主訴于2007年2月4日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，LMP:2006年7月1日。停經(jīng)1月余查B超提示:宮內(nèi)早孕。孕3月自感胎動(dòng)，未行產(chǎn)前檢查。20 d前測血壓BP 190/130 mm Hg，頭暈、眼花、雙下肢水腫，來本院治療18 d，好轉(zhuǎn)出院。半天前出現(xiàn)腹脹、頭暈、眼花，再次來本院。無高血壓、糖尿病、腎病史。入院查體:T 36.6℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 160/120 mm Hg，心肺未及明顯異常。產(chǎn)科檢查:宮高38 cm，腹圍107 cm，胎心:左側(cè)136次/分，右側(cè)142次/分。B超:BPD 84 mm和BPD 84 mm，羊水深45 mm，胎盤功能Ⅱ級;血常規(guī)未見異常，肝腎功正常，ALP 182 U/L，TP 58.1 g/L，ALB 25.7 g/L，尿蛋白(3+)。入院診斷:1重度子癇前期;2雙胎;3宮內(nèi)孕33+1周;4孕2產(chǎn)1。2月6日出現(xiàn)視物模糊，以左眼為重，BP 150/100 mm Hg，7日視物模糊好轉(zhuǎn)，雙眼視盤周圍放射狀出血，未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，診斷為:高血壓性眼底改變。14日剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后3 h出現(xiàn)心率下降，意識(shí)模糊，面色蒼白，P 35次/分，R 60次/分，BP 165/125 mm Hg，陰道內(nèi)可見大量血液伴血塊流出。給予氣管插管及心臟按壓，搶救無效死亡。出院診斷:1產(chǎn)后出血;2重度子癇前期;3雙胎;4宮內(nèi)孕34+5周;5孕2產(chǎn)2;6剖宮產(chǎn)兩男活嬰。

病例4，26歲，職工，大專文化，以“停經(jīng)9月余，抽搐13 h”為主訴于2007年6月7日19∶10入院。LMP:2006年9月6。孕4月感胎動(dòng)，定期產(chǎn)前檢查，1月前雙足踝部水腫，1周前加重。13 h前感頭痛，并抽搐一次(5∶00)，約4～5 min后停止，7∶50再次抽搐，測BP 180/110 mm Hg，給予硫酸鎂和“心痛定片”后，測BP 150/100 mm Hg。急來本院，以“子癇，孕39周，瘢痕子宮”收入院，無高血壓、糖尿病、腎病史。入院查體:T 36.2℃，P 110次/分，R 28次/分，BP 175/125 mm Hg，心肺未及明顯異常，小便呈醬油色，產(chǎn)科檢查:胎心136次/分。B超:BPD 90 mm，F(xiàn)l 57 mm，羊水深42 mm，胎盤功能Ⅱ級;血常規(guī)涂片中見破碎紅細(xì)胞;肝功:ALT 235 U/L，AST 647 U/L，ALP 141 U/L，TP 65.6 g/L，ALB 36.9 g/L，球蛋白28.7 g/L，總膽紅素64.5 mmol/L，直接膽紅素15.8 mmol/L，間接膽紅素49 mmol/L，腎功正常;尿蛋白(2+)，尿紅細(xì)胞(3+)。入院診斷:1產(chǎn)前子癇;2 HELLP綜合征;3宮內(nèi)孕35周;4孕3產(chǎn)1。于19∶55:剖宮產(chǎn)一男活嬰，術(shù)后3 h，P 95次/分，R 20次/分，BP 140/90 mm Hg，宮縮具體。8日4∶20突然出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，瞳孔固定，壓痛有反應(yīng)，出現(xiàn)雙側(cè)病理征，P 120次/分，R 21次/分，BP 140/90 mm Hg，給予甘露醇降顱壓，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，考慮腦干病變。4∶25呼吸、心跳停止，給予心肺復(fù)蘇后，心率恢復(fù)120～150次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸。5∶30 P 148次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸，BP 81/40 mm Hg。22∶00轉(zhuǎn)ICU。于14日10∶00出現(xiàn)心率下降，50 min后死亡。出院診斷:1腦出血;2產(chǎn)前子癇;3 HELLP綜合征;4宮內(nèi)孕35周;5孕3產(chǎn)2;6剖宮產(chǎn)娩一男活嬰。

病例5，59歲，退休，小學(xué)文化，以“胚胎移植術(shù)后6月，下肢水腫3月，加重10 d”為主訴于2009年1月16日入院?；颊?2歲絕經(jīng)，于2008年7月5日在鄭州某醫(yī)院行胚胎移植。術(shù)后14 d查B超提示宮內(nèi)孕，雙胎。3月前出現(xiàn)雙下肢水腫，未治療，漸進(jìn)加重至全身，近10日行走受限。本院門診以“妊娠期高血壓疾病，宮內(nèi)孕30周，雙胎”為診斷收入院?；颊摺案哐獕骸?年，平時(shí)血壓波動(dòng)于145～150/100～110 mm Hg，無糖尿病、腎病史。入院查體:T 36.0℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 140/90 mm Hg，腹部移動(dòng)性濁音陽性，全身水腫。產(chǎn)科檢查:胎心左側(cè)144次/分，右側(cè)140次/分。B超:BPD 76 mm，BPD 70 mm，羊水深約43 mm;血常規(guī):未見明顯異常;肝腎功:ALT 28 U/L，AST 89 U/L，TP 44.2 g/L，ALB 21.1 g/L，膽紅素正常，尿素氮13.4 mmol/L，肌酐201 mmol/L，尿酸453 U/L。尿蛋白(3+)。入院診斷:1胚胎移植術(shù)后;2慢性高血壓并發(fā)子癇前期;3宮內(nèi)孕30周;4孕6產(chǎn)1。因患者病情嚴(yán)重建議手術(shù)，患者家屬強(qiáng)烈要求保胎，入院第4天，患者感胸悶，不可平臥，再次告知仍要求保胎。于2月12日3∶40時(shí)患者呼吸心跳驟停，給予心肺復(fù)蘇，患者恢復(fù)自主心率，呼吸機(jī)輔助呼吸，測胎心112次/分，另一胎心消失，于19∶00在病房局麻下剖宮產(chǎn)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，患者仍昏迷，無自主呼吸，家屬放棄治療。出院診斷:1多器官衰竭;2慢性高血壓并發(fā)子癇前期;3宮內(nèi)孕33+6周;4雙胎;5剖宮產(chǎn)一男死嬰一女活嬰。

2 討論

2.1 妊娠期高血壓疾病對母兒的影響 妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病及死亡的主要原因之一，可導(dǎo)致心、肝及腎功能衰竭、肺水腫及腦水腫，甚至抽搐、昏迷［1］。本組5例死亡孕產(chǎn)婦中，病例1、4死于腦血管意外，病例2死于心衰，病例3死于產(chǎn)后出血，病例5由于多器官衰竭死亡。由于嚴(yán)重的小動(dòng)脈痙攣影響子宮胎盤的灌流量，導(dǎo)致胎兒缺氧，引起胎兒生長受限、胎兒窘迫，甚至死胎。因此早期診斷并治療妊娠期高血壓疾病，是保證母嬰安全的關(guān)鍵。

2.2 妊娠期高血壓疾病與腦血管疾病 如果存在妊娠期高血壓疾病，妊娠期和產(chǎn)褥期婦女腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性就更大［2］，常常表現(xiàn)為腦出血及腦梗死。妊娠期高血壓治療及控制不及時(shí)、不滿意，極易導(dǎo)致腦出血。病例1，孕4月余發(fā)現(xiàn)血壓BP 200/120 mm Hg，未及時(shí)治療及控制，就診時(shí)已經(jīng)并發(fā)了腦出血，失去治療的時(shí)機(jī);病例4院外抽搐后病情未得到有效控制，血壓波動(dòng)幅度較大，入院時(shí)病情較重，合并HELLP綜合征，貽誤治療時(shí)機(jī)。因此，對于妊娠期高血壓疾病患者，應(yīng)積極控制血壓，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕患者是否并發(fā)腦血管疾病。

2.3 妊娠期高血壓疾病的防治

2.3.1 發(fā)揮醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的作用，加強(qiáng)高危孕婦管理系統(tǒng) 加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，積極進(jìn)行健康宣教，認(rèn)真篩查高危妊娠是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。本組5例孕產(chǎn)婦中，病例1、2、3發(fā)現(xiàn)并確診妊娠后，未接受產(chǎn)前檢查，特別是病例1，孕4月發(fā)現(xiàn)血壓BP 200/120 mm Hg，未治療控制，就診時(shí)已并發(fā)腦出血;病例4院外抽搐合并HELLP綜合征，因此，對育齡婦女及其家庭成員，應(yīng)積極對本病的本質(zhì)和對母嬰的危害進(jìn)行重點(diǎn)宣傳。從本資料來看，文化程度低的、農(nóng)村患者較多，且入院時(shí)病情較重。鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)保健員要建卡，及時(shí)篩查高危妊娠人群，加強(qiáng)對高危妊娠的早期識(shí)別、處理、轉(zhuǎn)送和治療。

2.3.2 提高婦產(chǎn)科人員的專業(yè)知識(shí)和技能，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 對婦產(chǎn)科人員采取多種形式、多渠道的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別要加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼保健人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好孕期宣教工作，加強(qiáng)高危妊娠的篩查和管理，及早預(yù)防和治療高危妊娠［3］，及時(shí)識(shí)別和按要求上轉(zhuǎn)高危孕產(chǎn)婦，有利于降低孕產(chǎn)婦死亡率，病例1、2若發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)給予及時(shí)治療和控制，或病例4發(fā)生抽搐后給予有效的控制，可為治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)，有利于降低孕產(chǎn)婦死亡率。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者，不但要有精湛的技術(shù)，而且應(yīng)該有全心全意為患者服務(wù)的責(zé)任心，如病例5，對59歲患者行胚胎移植術(shù)，且患者為雙胎，超出了患者身體的承受能力，違背了醫(yī)學(xué)治療的原則及道德準(zhǔn)則。

2.3.3 適時(shí)終止妊娠 目前對于妊娠期高血壓疾病，終止妊娠是唯一治愈的方法。本組資料中，病例5患者年齡較大且為雙胎，入院時(shí)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，不能平臥，半坐位，全身水腫，行走困難，多次告知患者病情嚴(yán)重建議終止妊娠，但患者家屬強(qiáng)烈要求保胎治療。保守治療27 d后，超出患者的承受能力，導(dǎo)致母兒雙亡。

2.3.4 積極處理產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血是造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，及時(shí)成功地控制產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵［4］。病例3若終止妊娠后，嚴(yán)密觀察病情變化，正確估計(jì)出血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，及時(shí)迅速進(jìn)行搶救，有利于降低孕產(chǎn)婦死亡率。

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，重在預(yù)防，其核心問題是做好產(chǎn)前檢查［5］。對妊娠期高血壓疾病患者應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切注意病情變化，防止發(fā)展為子癇前期－子癇，對子癇前期－子癇一經(jīng)診斷，應(yīng)住院治療，積極處理，防止和治療并發(fā)癥。

［1］黃琳，鐘乃誨，夏紅衛(wèi)，等．妊娠期高血壓疾病的預(yù)測與干預(yù)治療［J］．華夏醫(yī)學(xué)，2008，21(5):91－94．

［2］Rosas M，LomelíC，Mendoza－González C，et al．Hypertension and pregnancy［J］．Arch cardiol Mex，2008，78:104－108．

［3］田波.61例中重度妊高征的臨床觀察和護(hù)理體會(huì)［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(15):120－121．

［4］林鳳華．重度妊高征合并HELLP綜合征的護(hù)理［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(34):112－113．

［5］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:92－103．