楊振方

手術(shù)刀對乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生的影響

楊振方

目的 探討幾種手術(shù)刀對乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生的影響。方法 所有患者均采用乳腺癌改良根治術(shù)，按所用手術(shù)刀不同分為三組，一般手術(shù)刀組40例，為A組;電切及電凝輸出功率35 W的59例，為B組;電切及電凝功率輸出功率60 W的59例，為C組。結(jié)果 A組40例中壞死4例(10.0%)，完全壞死1例;B組59例中壞死5例(8.5%)，完全壞死2例;C組55例中壞死16例(27.1%)，完全壞死5例。三組皮瓣壞死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.87，P＜0.05)。結(jié)論 乳腺癌皮瓣根治術(shù)后皮瓣壞死的原因是多方面的，電刀的不正確使用可增加乳腺癌的并發(fā)癥，輸出功率小于35 W的電刀安全，易于操作，術(shù)中出血少，皮下積液和皮瓣壞死發(fā)生率低。

手術(shù)刀; 乳腺癌; 皮瓣壞死

乳腺癌是女性的常見病，近年我國乳腺癌發(fā)生率明顯上升，目前主要治療手段仍是手術(shù)治療，手術(shù)并發(fā)癥主要是皮下積液和皮瓣壞死。這些并發(fā)癥增加患者的痛苦，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且導(dǎo)致了醫(yī)療資源浪費(fèi)，因此，尋找更好的方法和途徑減少并發(fā)癥有重要意義。筆者將幾種手術(shù)刀對乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院普外科2008年5月～2011年5月收治的乳腺癌患者158例，全部為女性，年齡29～81歲，平均47.5歲。均行手術(shù)治療，無放療和化療。病理類型:浸潤性導(dǎo)管癌136例(86.1%)，導(dǎo)管內(nèi)癌7例(4.4%)，浸潤性小葉癌 10例(6.3%)，髓樣癌 2例(1.3%)，黏液癌 3例(1.9%)。TNM分期:Ⅰ期 42例(26.6%)，Ⅱ期 82例(51.9%)，Ⅲ期34例(21.5%)。全部病例都經(jīng)術(shù)前或術(shù)后病理確診，其中合并高血壓13例(8.2%)，糖尿病10例(6.3%)，慢性支氣管炎5例(3.2%)，其余130例(82.3%)無基礎(chǔ)疾病。按所用手術(shù)刀不同分為三組，一般手術(shù)刀組40例，為A組;電切及電凝輸出功率35 W的59例，為B組;電切及電凝功率輸出功率60 W的59例，為C組。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用乳腺癌改良根治術(shù)，橫切口，均用上海滬通電子公司的GD 350 B型高頻電刀。三組均距腫瘤3 cm開始游離皮瓣，范圍內(nèi)側(cè)至胸骨旁，外至背闊肌前緣，上至鎖骨下，下至肋弓緣，近腫瘤皮瓣3 cm皮瓣厚度是0.3 cm，在3 cm外皮瓣厚度是0.5 cm，5 cm皮瓣厚度是1 cm，保留少量皮下脂肪組織，皮瓣呈階梯狀增厚，均保留血管網(wǎng)。所有患者保留胸長、胸背神經(jīng)、肩胛下動(dòng)脈和肋間臂神經(jīng)，清掃腋窩時(shí)小淋巴管盡量結(jié)扎。所有患者術(shù)后均用胸帶固定腋下用棉墊，松緊適度，并用硅膠管負(fù)壓引流球。采用雙管引流方法，即胸壁一根管端達(dá)上游離緣冠穿上下游離面，引出端穿出于胸壁外側(cè)最低點(diǎn)，沿途剪多孔，管質(zhì)不宜過硬或過軟，另一根放腋窩最低點(diǎn)引出。一周內(nèi)患肢內(nèi)收位，禁做外展外旋動(dòng)作。

1.3 皮瓣壞死情況評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3 d打開傷口，發(fā)現(xiàn)皮瓣及切緣表皮呈灰白色，無彈性，出現(xiàn)水泡、紫紅色或暗黑色者多為皮瓣不完全壞死;全層皮瓣顏色明顯變黑，甚至切割時(shí)無新鮮血液流出為完全壞死。術(shù)后l周即壞死固定后測定全層皮瓣壞死，皮瓣壞死寬度可分為三度，Ⅰ度＜2 cm，Ⅱ度2～5 cm，Ⅲ度＞5 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件數(shù)據(jù)包進(jìn)行分析，率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組158例共出現(xiàn)皮瓣壞死25例(15.8%)。A組40例中壞死4例(10.0%)，完全壞死1例;B組59例中壞死5例(8.5%)，完全壞死2例;C組59例中壞死16例(27.1%)，完全壞死5例。三組皮瓣壞死發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.87，P＜0.05);A組與B組皮瓣壞死發(fā)生率接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P＞0.05);C組較A、B組的皮瓣壞死發(fā)生率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.87、4.43，P ＜0.05)。

3 討論

乳腺癌手術(shù)發(fā)生皮瓣壞死因素很多，皮瓣張力過高，縫合皮瓣時(shí)勉強(qiáng)拉攏，使兩側(cè)皮緣張力對合致兩側(cè)皮瓣特別是皮緣張力過高，皮瓣張力過高壓迫皮瓣血管網(wǎng)致血運(yùn)障礙造成壞死。Jain等［1］認(rèn)為皮瓣與胸壁間相對移動(dòng)，造成皮膚撕脫，影響血液循環(huán)的建立也是一個(gè)重要原因。特別是背闊肌外側(cè)緣和肋緣上方由于切除乳腺組織后，周圍組織明顯高于胸壁，容易形成死腔，創(chuàng)面滲液得不到充分引流，進(jìn)而進(jìn)一步增多并撐開皮瓣，造成皮瓣和胸壁分離，加重皮緣壞死。皮瓣縫合后常規(guī)皮瓣外加壓包扎以防止皮瓣下積液，如果敷料填塞不實(shí)或繃帶包扎過緊或過松均會(huì)引起皮瓣壞死。皮瓣游離太薄、范圍過大也是發(fā)生皮瓣壞死因素原因之一。游離皮瓣是乳癌根治術(shù)的重要操作，按根治術(shù)的要求，切開皮膚后剝離皮下脂肪的范圍為距切緣4～5 cm，厚薄以真皮層完整為度，然后逐漸變厚直至手術(shù)切除范圍。如果皮瓣太薄傷及真皮層血管網(wǎng)或剝離面太大影響皮瓣血供來源，容易致皮瓣壞死。筆者認(rèn)為，引流量小于15 ml才能拔管。皮瓣的合理設(shè)計(jì)很重要，皮膚切口設(shè)計(jì)要合理，橫切口張力小，皮下血管損傷少，皮瓣易與其下方的組織粘貼，嚴(yán)密止血，有助于防止術(shù)后皮下積血、積液、皮瓣飄浮和淋巴液滲出［2］?？p合要無張力，皮瓣剝離不要過大，不要勉強(qiáng)縫合。亞甲藍(lán)用于尋找前哨淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)，可導(dǎo)致皮瓣壞死［3］?；A(chǔ)疾病如糖尿病、肝腎疾病及年齡、吸煙等與皮瓣壞死亦有一定的關(guān)系。手術(shù)操作對皮瓣有很大的影響，目前有報(bào)道使用刀片剝離皮瓣對真皮下毛細(xì)血管破壞較少，但滲血和皮下積液較多，操作困難，手術(shù)時(shí)間長。電刀使用可以“無血操作”，減少滲液及皮下積液，但乳癌根治術(shù)中過度地、不恰當(dāng)?shù)厥褂秒姷稌?huì)出現(xiàn)術(shù)后引流量增加、皮瓣壞死。引致皮瓣壞死的關(guān)鍵因素是血供不足，手術(shù)后前24 h皮瓣血供主要來自皮膚真皮下毛細(xì)血管，24 h后皮下新生毛細(xì)血管形成，因此，保護(hù)真皮下毛細(xì)血管至關(guān)重要。高頻電刀可使切口局部產(chǎn)生很高的溫度，不可避免地會(huì)產(chǎn)生組織燙傷，滲出增多，皮瓣壞死率明顯增高。電刀直接在淋巴脂肪組織豐富處切割，可能會(huì)造成局部淋巴管網(wǎng)的開放及脂肪組織液化壞死，大面積地切割還可造成組織間血管因燒灼而暫時(shí)性閉合，導(dǎo)致出血，從而引發(fā)皮下積液、皮瓣壞死，尤其是切緣皮膚容易壞死。因此，應(yīng)正確使用電刀。使用電刀時(shí)，皮瓣和胸壁之間要有一定的張力，減少電刀與皮瓣的接觸面，沿皮瓣的切線位進(jìn)刀，電刀走一條線，不要在一處反復(fù)切割，移動(dòng)速度稍快而均勻，縮短其在單位面積內(nèi)與組織的接觸時(shí)間，在皮瓣上過度燒灼容易導(dǎo)致皮膚灼傷或燒穿，使得局部組織蛋白凝固，堵塞皮下血管網(wǎng)影響皮瓣血運(yùn)，發(fā)生壞死引起皮下積液。分離皮下間隙時(shí)速度要快，以減少對真皮下血管的破壞［4］。電刀使用要盡量使用電切，并提倡使用小功率。本文結(jié)果顯示，電切和電凝的功率不大于35 W是一個(gè)較好的值且易于操作，大于35 W皮瓣壞死率明顯增加。

結(jié)合本次研究結(jié)果，筆者認(rèn)為乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的原因是多方面的，電刀的不正確使用可增加乳腺癌根治術(shù)的并發(fā)癥，輸出功率小于35 W的電刀安全，易于操作，術(shù)中出血少，皮下積液和皮瓣壞死發(fā)生率低。

［1］Jain PK，Sowdi R，Anderson AD，et al.Randomized clinical trial investating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer［J］.BrJsurg，2007，91(1):54.

［2］馬宏光，黃林平，賈振庚.乳腺癌術(shù)后積液防治方法［J］.中國綜合臨床，2006，23(7):642.

［3］Bleicher RJ，Kloth DD，Robinson D，et al.Inflammatory cutaneous adverse effects of methylene blue dye injection for lymphatic mapping/sentinel lymphadenectomy［J］.J Surg Oncol，2009，99(6):2.

［4］Felippe WAB，Wemeck GL，Santoro－Lopes G.Surgical site infection among women discharged with a drain in situ after breast cancer surgery［J］.World J Surg，2007，31(12):2293 －2299.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.020

463000河南省駐馬店市中心醫(yī)院

楊振方

2011－12－21)

(本文編輯:連勝利)