王黎

(社旗縣人民醫(yī)院兒科 河南社旗 473300)

1 臨床資料

373 例為本院2010年3月至2011年9月住院的手足口病患兒。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部“手足口病診斷指南(2010版)”及“腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011版)?！?/p>

3 方法

收集相關(guān)病案，回顧分析發(fā)病年齡、性別、人群分布、發(fā)病高峰月份、臨床發(fā)病情況、治療及轉(zhuǎn)歸?？偨Y(jié)輔助檢查結(jié)果。

3.1 性別

373 例中男234例，女139例，男女之比1.68:1。

3.2 年齡

2010年3 11 例，1～2歲發(fā)病率最高，239例占77%，詳見表1。

表1 2010年HFMD年齡分布圖

3.3 發(fā)病時(shí)間

全年均有發(fā)病，但4～6月份為發(fā)病高峰見表2。

表2 2010年至2011年9月住院人數(shù)比較

3.4 地區(qū)

農(nóng)村342例，城鎮(zhèn)31例。

3.5 聚集

散居兒童355例，托幼兒童14例，中小學(xué)生4例。

3.6 病原學(xué)

2010年病原學(xué)檢查162例，EV71感染103例，柯薩奇AX16感染49例，其他腸道病毒感染10例；2011年病原學(xué)檢查28例，EV71感染5例，柯薩奇AX16感染20例，其他腸道病毒感染3例。

4 臨床發(fā)病與救治情況

4.1 發(fā)熱

373 例患兒中，發(fā)熱302例(占80%)，其中低熱8例(7%)，中度發(fā)熱220例(73%)，高熱12例(4%)。

4.2 皮疹

373 例患兒中，全部病例均為皮疹和口腔粘膜損害典型病例，于手心、足心可見米粒大小的圓形或橢圓形皰疹，周圍有紅暈，92%的患兒并發(fā)臀部斑丘疹或皰疹呈對稱性分布。4d左右皮疹消退，臀部皮疹部分收縮結(jié)痂，部分患兒膝部、小腿呈現(xiàn)對稱性皮疹。

4.3 普通病例73例，發(fā)熱21例，伴精神、食欲差，哭鬧。咳嗽18例，易驚4例，腹瀉13例，熱驚厥3例

重癥病例300例，均有發(fā)熱，嘔吐152例，易驚293例，肢體抖動102例，嗜睡7例，眼震2例，雙下肢癱瘓4例，一側(cè)上下肢癱瘓2例，重癥轉(zhuǎn)診30例，頸抵抗28例，尿潴留2例。

4.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

普通病例:白細(xì)胞＞10.0×109/L15例；胸片正常48例；支氣管炎17例，支氣管肺炎8例。

腦炎病例:白細(xì)胞＞10.0×109/L236例；心肌酶異常215例；血糖358例正常，15例異常，其中3例達(dá)到15mmol/L，1例達(dá)到21mmol/L；腦電圖正常295例，異常60例，未做18例；MRI檢查15例，正常10例，異常5例。

4.5 治療方法

入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為手足口病及并發(fā)腦炎病例，抗病毒選用利巴韋林10～15mg/kg.d分2次應(yīng)用，同時(shí)選擇喜炎平、炎琥寧等中藥制劑，密切觀察生命體征，同時(shí)限制液量，積極控制顱高壓，20%甘露醇0.5～1.0g/kg·次每4～8小時(shí)1次，30min內(nèi)給予甲基強(qiáng)的松龍1～2mg/kg·次應(yīng)用，同時(shí)給予法莫替丁保護(hù)胃腸粘膜。42例患兒因持續(xù)高熱不退嗜睡、頻繁肢體抖動、易驚、嘆氣、肢體麻痹等給予靜脈用丙種球蛋白400mg/kg·d連用3d；30例危重癥轉(zhuǎn)南陽市中心醫(yī)院PICU，上機(jī)8例。

轉(zhuǎn)歸:經(jīng)積極抗感染，對癥治療，普通病例全部痊愈出院，住院時(shí)間平均5.5d；重癥病例治愈269例，好轉(zhuǎn)1例(合并弛緩性麻痹治療18d)，平均住院時(shí)間7.5d；30例轉(zhuǎn)院，經(jīng)隨訪上機(jī)8例，死亡0例。

5 討論

(1)手足口病是一種發(fā)熱出疹性疾病，是兒科常見的腸道傳染病，EV71和AX16最常見，多發(fā)生于1～2歲的幼兒，占70%，全年散發(fā)，4～6月份為發(fā)病高峰時(shí)間，發(fā)病率占66.5%，主要通過糞口傳播，少數(shù)經(jīng)鼻咽通過呼吸道傳播，以散居兒童為主，鄉(xiāng)村多于城鎮(zhèn)。因此上述人群為主要防控對象，加強(qiáng)科普知識宣傳，高發(fā)流行季節(jié)加強(qiáng)通風(fēng)、物品消毒，避免接觸感染患兒，輕癥居家隔離治療。重癥引起腦炎等，重癥病例表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、易驚、肢體抖動、嘔吐、睡眠障礙、呼吸節(jié)律改變?nèi)鐕@氣、呼吸節(jié)律異常等，而意識障礙較少，血白細(xì)胞、血糖、心肌酶異常比例增多，腦電圖對腦干腦炎診斷價(jià)值不大，應(yīng)不作為主要參考依據(jù)，以免誤導(dǎo)。主要根據(jù)臨床表現(xiàn)而診斷，早識別神經(jīng)系統(tǒng)受累，及早脫顱壓治療，即可挽救生命，對就診患兒出現(xiàn)重癥跡象及早收入院隔離規(guī)范治療。

(2)2010年重癥病例多EV71感染，2011年重癥少，多為AX16感染，多為散發(fā)，與報(bào)道符合。病原感染不同，病情、預(yù)后差異大。PE合并腦炎病情相對較輕。而EV71嗜神經(jīng)性，傳染性強(qiáng)，高重癥率、高死亡率，病情加重突然。入院患兒盡早病原學(xué)檢查、流行病學(xué)分析，從而指導(dǎo)臨床。部分患兒皮疹少、不典型，因此在HFMD季節(jié)，對3歲以下發(fā)熱患兒應(yīng)保持高度警惕性，診治中仔細(xì)詢問病史，查體有無皮疹，生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，早期干預(yù)。

(3)重癥大多數(shù)白細(xì)胞增多為HFMD腦炎的高危因素之一。臨床上應(yīng)積極監(jiān)測，同時(shí)與“指南”中重癥早期識別相符合。根據(jù)文獻(xiàn)介紹，EV71感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)以腦干受累最常見，腦干中EV71型抗體消散遠(yuǎn)高于小腦和大腦。EV71型腦干腦炎，臨床主要表現(xiàn)為腦干背側(cè)及其相鄰神經(jīng)組織如椎體束、小腦等部位的功能異常，可以出現(xiàn)如眼球震顫等眼體運(yùn)動功能異常，瞳孔異常，肌痙攣，步態(tài)不穩(wěn)，震顫、失調(diào)、顱N異常、嘔吐、吞咽功能異常、高血壓等。

綜上，手足口病無特異治療，目前無安全有效疫苗來預(yù)防，但臨床工作中，保持高度警惕，做好本年度、本地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，特別是病原學(xué)檢查，從而指導(dǎo)臨床，早期發(fā)現(xiàn)引起重癥癥候群，早診斷，積極監(jiān)測，早治療，神經(jīng)系統(tǒng)受累期，防止神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生，提高搶救成功率，從而挽救生命。

[1] 薛寧，劉華英，王紀(jì)文.腸道病毒71型感染腦干腦炎20例[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，11(20):1741～1743.

[2] 石明仁.手足口病892例的流行病學(xué)及臨床特征[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，8(5):1192～1197.

[3] 張九菊，等.河北省2008年手足口病的流行病學(xué)分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，11(20):1736～1738.

[4] 杜曾慶，等.300例手足口病患兒病原學(xué)分析與診斷體會[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，2(1):58～60.