熊偉 陳峰 董科 古春

（四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

近年來內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）在我國廣泛應用，診斷性及治療性ERCP術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為膽管、胰腺疾病有效的診斷與治療方法。ERCP術(shù)后急性胰腺炎（PEP）及無臨床癥狀的血清淀粉酶增高（高淀粉酶血癥）也越來越受到人們的重視。筆者對參附注射液預防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或急性胰腺炎等并發(fā)癥進行了系統(tǒng)的觀察，獲得了較好的臨床治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2011年10月四川省人民醫(yī)院住院擬行ERCP術(shù)患者62例，患者術(shù)前均查血常規(guī)及血、尿淀粉酶等，且血清淀粉酶水平正常。大部分患者均予腹部B超、CT及MRCP等檢查，明確診斷。其中膽總管結(jié)石38例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石8例，膽管炎性狹窄4例，膽管癌6例，壺腹部癌2例，原發(fā)性硬化型膽管炎1例，3例行診斷性ERCP檢查。62例患者隨機分為兩組。治療組31例，其中男性16例，女性15例；年齡35～67歲，平均59.10歲。對照組31例，其中男性 14例，女性17例；年齡 36～71歲，平均60.20歲。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 ERCP術(shù)選用日本Olympus TJF-240型十二指腸鏡，造影劑為30%泛影葡胺。術(shù)后對照組采用急性胰腺炎常規(guī)治療方案，包括禁食，持續(xù)胃腸減壓，液體治療，生長抑素抑制胰腺外分泌，制酸，使用抗生素以及促進胃腸蠕動等綜合治療。治療組在急性胰腺炎常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上以參附注射液40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每日1次，連用5～10 d。

1.3 觀察項目 觀察兩組發(fā)生高淀粉酶血癥或急性胰胰炎患者的例數(shù)；抽血檢查兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 血清淀粉酶（Somogyi法，正常值＜150 U/L），并觀察有無腹痛、發(fā)熱等癥狀及腹部體征。單純血清淀粉酶升高不伴腹痛及腹部體征者診斷為高淀粉酶血癥。術(shù)后血清淀粉酶上升超過正常上限的3倍且伴腹痛及腹部壓痛者，診斷為ERCP術(shù)后胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 χ2檢驗及 t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 62例患者中無1例出現(xiàn)重癥胰腺炎。治療組發(fā)生高淀粉酶血癥10例（32.26%）、急性胰腺炎2例（6.45%）；對照組發(fā)生高淀粉酶血癥14例（45.16%）、急性胰腺炎6例（19.35%）。兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組ERCP術(shù)后血清淀粉酶水平變化 見表1。兩組ERCP術(shù)后6 h、12 h、24 h血清淀粉酶水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶水平變化比較（U/L，±s）

表1 兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶水平變化比較（U/L，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n治療組 31 6 h 12 h 24 h 261.31±22.60△ 224.63±23.12△ 164.51±20.30△對照組 31358.63±30.72 285.30±32.50 203.31±28.52

2.3 血淀粉酶恢復正常和臨床癥狀緩解時間比較見表2。兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶水平恢復正常和臨床癥狀緩解時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶恢復正常和臨床癥狀緩解時間比較（d，±s）

表2 兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶恢復正常和臨床癥狀緩解時間比較（d，±s）

組 別 n 血淀粉酶恢復時間 腹痛腹脹緩解時間治療組 31 3.00±1.50△ 4.00±2.15△對照組 31 4.00±2.30 5.50±2.45

3 討 論

目前，ERCP術(shù)廣泛應用于各種胰膽疾病的診斷和治療，已被證明是一種安全、有效的診療技術(shù)。通過ERCP方法可清晰地觀察膽總管形態(tài)，對膽管疾病的診斷，以及梗阻性膽管疾病病因治療有重要的意義，但ERCP術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥和急性胰腺炎是診斷性及治療性ERCP最常見的并發(fā)癥［1］，國內(nèi)外文獻報告ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率約為 20%～70%［2］，急性胰腺炎的發(fā)生率約為1%～39.5%［3］。ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的原因主要有以下幾方面。（1）機械因素：反復插管、插入導絲損傷乳頭及胰管括約肌，引起乳頭痙攣、水腫而導致胰液流出受阻，胰管內(nèi)壓力升高。（2）化學因素：造影劑注入過多、過快，胰腺腺泡充盈，胰管多次顯影；造影劑的毒性作用及膽汁和十二指腸內(nèi)容物激活胰酶，導致胰管和實質(zhì)破壞，產(chǎn)生自身消化作用；膽管或胰管括約肌切開、局部熱凝固術(shù)止血、十二指腸乳頭切開或所引起的熱損傷。（3）感染因素:腸道細菌污染內(nèi)鏡及其附件等［4］。ERCP術(shù)后使用藥物的目的是在ERCP術(shù)后到急性胰腺炎發(fā)生的時間內(nèi)，阻止胰蛋白酶原活化為胰蛋白酶。臨床實踐和實驗研究表明，抑制胰腺分泌功能，減輕胰腺組織的自身消化，抑制炎性反應，促進胰腺微循環(huán)，促進腸蠕動，保護腸道屏障功能，防止腸道菌群易位，為急性胰腺炎預防性治療的重要原則［5］。參附注射液主要成分為人參皂苷及烏頭類生物堿，具有廣泛的藥理活性，能解除微血管痙攣、改善微循環(huán)、增加組織細胞供氧。同時研究發(fā)現(xiàn)參附注射液可抑制NK-κB表達，進而調(diào)節(jié)ICAM-1和IL-6的轉(zhuǎn)錄、合成，阻滯Ca2+通道，穩(wěn)定細胞內(nèi)Ca2+，促進前列環(huán)素釋放，抑制TXA合成，減弱炎性介質(zhì)級聯(lián)反應等，最終有效抑制過度的全身炎癥反應綜合征［6］。參附注射液能提高超氧化物歧化酶活性，抑制脂質(zhì)過氧化反應，對氧自由基和多種細胞因子有廣泛的影響［7-8］，參附注射液還通過提高超氧化物歧化酶活性，抑制脂質(zhì)過氧化反應，減輕氧自由基的影響，同時能改善血液流變學指標，降低血液黏稠度，對多種器官的缺血再灌注損傷具有保護作用［9-11］；改善胰腺組織局部微循環(huán)，有利于胰腺炎癥的穩(wěn)定、炎性滲出液的吸收和組織修復。藥理實驗還發(fā)現(xiàn)，紅參、附子均對腸道平滑肌有興奮作用，參附注射液可使大鼠回腸肌收縮作用增強，增大家兔的空腸收縮頻率和收縮幅度［10-12］，因此參附注射液對急性胰腺炎引起的胃腸道麻痹和腹腔高壓相關(guān)癥狀、體征具有改善作用，使胰腺炎病理生理過程得以快速抑制［13］。同時參附注射液可減輕或抑制腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)的損壞，保護腸黏膜屏障，減少腸道細菌移位，有助于減少后期感染并發(fā)癥［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后給予靜脈滴注參附注射液，其術(shù)后6 h、12 h及24 h的血清淀粉酶水平及高淀粉酶血癥的發(fā)生率與對照組相比差異均具有顯著性，說明參附注射液可以降低ERCP術(shù)后血清淀粉酶水平。同時治療組PEP的發(fā)生率也低于對照組，提示ERCP術(shù)后應用參附注射液靜脈滴注，對PEP的預防有效。研究發(fā)現(xiàn)PEP的發(fā)生率與術(shù)后血清淀粉酶的水平直接相關(guān)［15］。同時在予以靜脈滴注參附注射液后，治療組血淀粉酶恢復正常和臨床癥狀緩解時間均較對照組有明顯縮短。使用參附注射液后，對于行ERCP術(shù)后的患者，除早期通過改善胰腺微循環(huán)，減輕缺血再灌注損傷，防止胰腺組織進一步缺血壞死，防止胰腺炎重癥化外，還可保護或改善心肌、肺、肝等重要器官功能，從而在預防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的同時，還能治療合并癥，使患者的癥狀和體征能更快地得到緩解。

本研究表明參附注射液對于預防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎具有較好的治療效果，筆者認為預防ERCP術(shù)后急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，除正確把握ERCP手術(shù)指征等原則外，采用參附注射液防治ERCP術(shù)后并發(fā)癥值得臨床應用。

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