桂月玲

（湖北省荊州市中心醫(yī)院，湖北荊州434020）

安全是人的基本需要，也是護(hù)理工作最基本的要求?，F(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)日趨復(fù)雜，影響安全的各種因素越來(lái)越多，如何最大限度地保障患者安全是擺在護(hù)理人員面前亟待解決的問題。有文獻(xiàn)報(bào)道，不同科室護(hù)理人員的患者安全文化得分存在差異，急診最低，與Singer等調(diào)查結(jié)果 一致［1］。分析其原因?yàn)?，急診科工作強(qiáng)度大、節(jié)奏快，環(huán)境開放，場(chǎng)景紛繁復(fù)雜，病情瞬息萬(wàn)變，屬于高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療環(huán)境，故其得分相對(duì)較低。為此，湖北省荊州市中心醫(yī)院急診科2009年始從思想、行為、管理、制度、精神、物質(zhì)等方面加強(qiáng)護(hù)理安全文化的建設(shè)，有效地規(guī)避和減少了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 門急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.1 患者心理因素急診患者由于疾病的突發(fā)性，癥狀的急迫性、時(shí)間的緊急性等導(dǎo)致患者及家屬心情焦急，對(duì)治療效果期望值過高，依從性低。

1.2 急診患者特殊性急診患者流動(dòng)性大、停留時(shí)間短，周轉(zhuǎn)快，診斷不明確、病情變化快。如腹痛待查的患者不排除腹腔內(nèi)腫瘤、出血、心肺疾病的可能；眩暈待查的患者不排除顱內(nèi)腫瘤、腦出血的可能。

1.3 護(hù)理行為急診工作隨機(jī)性大，時(shí)限性強(qiáng)，治療操作繁雜，外界干預(yù)因素多，護(hù)士為了快速應(yīng)對(duì)可能存在簡(jiǎn)化流程、不遵守操作規(guī)程，不遵守規(guī)章制度的缺陷。

1.4 醫(yī)院條件和制度欠缺儀器設(shè)備不健全，后勤保障支持系統(tǒng)不完善，各類風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案缺失，培訓(xùn)考核不落實(shí)等，一旦風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，護(hù)士措手無(wú)策，不能有效應(yīng)對(duì)。

1.5 社會(huì)因素由于急診患者經(jīng)濟(jì)狀況、家庭背景、文化差異不一，直接或間接決定著患者及家屬對(duì)待疾病的態(tài)度和行為取向；媒體導(dǎo)向所致的患者及家屬對(duì)醫(yī)院期望值過高，自我保護(hù)意識(shí)過強(qiáng)，維權(quán)意識(shí)過度引起的醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)護(hù)人員重于自身保護(hù)而不能對(duì)患者盡職盡責(zé)。

1.6 患者體質(zhì)因素所致的風(fēng)險(xiǎn)患者的年齡、體質(zhì)、既往史、現(xiàn)病史對(duì)急診患者的病情轉(zhuǎn)歸，治療效果，意外發(fā)生起著難以評(píng)估的潛在影響。

2 護(hù)理安全文化建設(shè)的實(shí)施

2.1 健全護(hù)理安全管理質(zhì)控小組科內(nèi)質(zhì)控組正副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)和一名高年資主管護(hù)師擔(dān)任。質(zhì)控組下設(shè)?？谱o(hù)理、科研教學(xué)、健康教育、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、院感控制5個(gè)質(zhì)量管理小組?？苾?nèi)護(hù)士根據(jù)其能力和特長(zhǎng)每人隸屬于一個(gè)管理小組，每組3～4名成員，每組組長(zhǎng)均為科內(nèi)質(zhì)量控制組成員。各組分別承擔(dān)科內(nèi)健康教育、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、實(shí)習(xí)帶教、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理安全、護(hù)理文書書寫、科研教學(xué)、教育培訓(xùn)等工作質(zhì)量的指導(dǎo)與考核，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量分層目標(biāo)管理，形成立體質(zhì)量控制體系，構(gòu)建“人人都是管理者，個(gè)個(gè)都是質(zhì)控員”的組織氛圍。

2.2 構(gòu)建護(hù)理安全文化新理念

2.2.1 患者安全與護(hù)士安全的關(guān)系馬斯洛基本需求層次理論指出：安全需求是人的5大基本需求之一。要讓患者安全，先得保證護(hù)士安全。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科室的繁忙程度合理排班，根據(jù)護(hù)理人員各自能力和優(yōu)勢(shì)合理分配工作，使護(hù)士在最佳的身心狀態(tài)下工作。（1）急診環(huán)境開放，打架斗毆，酗酒鬧事事件時(shí)有發(fā)生，在門診大廳加強(qiáng)了夜班保安力量，使護(hù)士能以飽滿的精神和愉快的心情服務(wù)患者。（2）為深入開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足患者多元化需求，加強(qiáng)后勤保障支持系統(tǒng)，配備了4名護(hù)工，使護(hù)士把更多的時(shí)間和精力還給患者。（3）科學(xué)的人力資源配置，合理的人員搭配，確保薄弱時(shí)段（夜班、節(jié)假日）護(hù)士工作忙而有序，高低（年資、能力）協(xié)調(diào)搭配，小組負(fù)責(zé)制。高年資護(hù)士起協(xié)調(diào)指導(dǎo)作用，規(guī)避低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，緊張焦慮等不良因素。

2.2.2 建立安全事件自愿報(bào)告系統(tǒng)長(zhǎng)期以來(lái)，很多護(hù)理差錯(cuò)都是采取強(qiáng)制性報(bào)告，傳統(tǒng)的處理則是以分析個(gè)人原因，查找當(dāng)事人和科室的責(zé)任，通過批評(píng)和懲罰等手段來(lái)解決問題，這就使得個(gè)人和科室產(chǎn)生擔(dān)心受罰、受責(zé)而采取隱瞞或包庇態(tài)度，這不僅無(wú)法避免差錯(cuò)再次發(fā)生，而且還可能會(huì)為更嚴(yán)重的安全事故埋下隱患。建立無(wú)懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)自愿報(bào)告發(fā)生護(hù)理不良事的個(gè)人不進(jìn)行懲罰，而是認(rèn)真分析原因、改進(jìn)工作流程、制訂出各種防范措施。比如因輸液患者多，環(huán)境嘈雜致護(hù)士按傳統(tǒng)方法 呼叫核對(duì)患者姓名時(shí)出現(xiàn)患者誤答、液體錯(cuò)掛情況后，當(dāng)事護(hù)士第一時(shí)間向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告此事，科室質(zhì)控組及時(shí)討論制定了“治療護(hù)理雙向核對(duì)制度”，并在月質(zhì)量講評(píng)會(huì)上對(duì)該護(hù)士積極補(bǔ)救行為和誠(chéng)實(shí)工作態(tài)度予以表?yè)P(yáng)。有效避免了此類情況再次發(fā)生。“針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院安全文化的重要標(biāo)志。事故通常不是孤立因素導(dǎo)致的，而是系統(tǒng)缺陷共同作用的結(jié)果 ，防范系統(tǒng)包括規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、團(tuán)隊(duì)、技術(shù)、個(gè)體等因素，如果整個(gè)系統(tǒng)不予糾正，僅僅責(zé)怪個(gè)體，同樣的差錯(cuò)依然會(huì)發(fā)生。護(hù)理管理者不應(yīng)簡(jiǎn)單懲罰負(fù)性事件的當(dāng)事人。建立自愿性報(bào)告系統(tǒng)重點(diǎn)突出“非懲罰性”，即報(bào)告不作為對(duì)報(bào)告人和報(bào)告內(nèi)容所涉及人員及其部門違章、處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)罰；使臨床護(hù)士相互之間在出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，能夠把自己的教訓(xùn)與其他人分享，避免同樣的錯(cuò)誤在同行之間重復(fù)發(fā)生［2］，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)共享，起到“前車之鑒、后事之師”的目的 。當(dāng)然，也不是任何事情都不懲罰。對(duì)發(fā)生重大事故造成患者人身傷害（損失）和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牟涣际录?，根?jù)傷害程度按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并立即做出整改、反饋。對(duì)于積極上報(bào)差錯(cuò)事故的科室或個(gè)人予以各種形式獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)對(duì)隱瞞不安全事件的責(zé)任人加重處罰。

2.2.3 建立缺陷分享文化知識(shí)共享和信息共享是有效團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)的重要因素。同事之間的溝通可以起到相互提醒、相互監(jiān)督的作用，彌補(bǔ)工作中的漏洞和缺陷，防止意外差錯(cuò)的發(fā)生。為此，筆者所在醫(yī)院建立了“疑難病例追蹤反饋制度”、應(yīng)用“典型案例剖析法”，開展警示學(xué)習(xí)探討。例如：醉酒患者廁所跌倒、誤吸；主動(dòng)脈夾層患者掛號(hào)時(shí)猝死；輸液患者張冠李戴等典型病例的討論學(xué)習(xí)借鑒，科室及時(shí)制定完善了醉酒患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，輸液患者雙向核對(duì)，急診患者規(guī)范接診等安全管理制度，引導(dǎo)護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中做到“標(biāo)準(zhǔn)在心中，質(zhì)量在手中”。長(zhǎng)此以往，科室形成一種人人關(guān)心安全的良好的安全文化氛圍，而良好的安全文化氛圍，又可使護(hù)士時(shí)常自省，自覺地將自己的工作缺陷主動(dòng)報(bào)告，促進(jìn)安全文化建設(shè)，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)。

2.2.4 建立有效的失誤補(bǔ)救系統(tǒng)技術(shù)補(bǔ)救是發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人首先在第一時(shí)間采取積極有效挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果，將患者的傷害降低到最低程度。服務(wù)補(bǔ)救是在服務(wù)出現(xiàn)失敗和錯(cuò)誤的情況下，對(duì)顧客的不滿和抱怨當(dāng)即做出的補(bǔ)救性反應(yīng)。其目的 是通過這種反應(yīng)重新建立顧客滿意和信任。無(wú)論是技術(shù)還是服務(wù)失誤造成了患者的不滿意，當(dāng)班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)都應(yīng)該以積極的態(tài)度在第一時(shí)間采取積極有效的補(bǔ)救措施。了解事情發(fā)生的經(jīng)過、原因、結(jié)果 ，站在患者的角度換位思考，傾聽患者需求，耐心解釋，真誠(chéng)地表達(dá)歉意，積極合理補(bǔ)償。

2.3 完善護(hù)理安全文化保障體系

2.3.1 從物質(zhì)層構(gòu)建護(hù)理安全文化（1）完善的安全環(huán)境：急救區(qū)域?qū)挸髁粒瑯?biāo)識(shí)清楚，各室布局合理，符合院感控制標(biāo)準(zhǔn)。（2）醒目的 安全標(biāo)識(shí)：觀察室設(shè)有“穩(wěn)走慢行”、“小心墜床”、“貴重物品，妥善保管”等警示性標(biāo)識(shí)。（3）科學(xué)的安全系統(tǒng)：各室和重要通道配有先進(jìn)的監(jiān)控系統(tǒng)。（4）齊全完好的醫(yī)療護(hù)理設(shè)施：搶救室物品、器械、藥品每日核查，每班交接，性能完好備用。

2.3.2 從制度層構(gòu)建護(hù)理安全文化（1）不斷完善各項(xiàng)核心制度：首診負(fù)責(zé)制，搶救室工作制度，查對(duì)交接制度；特殊疑難病例追蹤反饋”、“危重患者護(hù)理安全管理”、“120接診患者的規(guī)范化管理”、“危重患者電話告知、“平車安全使用”等制度。（2）制訂護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案及報(bào)告制度：儀器、人員調(diào)配，批量病員救治，火災(zāi)等突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，定期訓(xùn)練考核，人人熟練掌握。（3）落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)夜間查，科室護(hù)理質(zhì)控小組長(zhǎng)日查制度（每班至少有1～2名質(zhì)控小組骨干上班，跟班隨機(jī)抽查）；每月分組開展質(zhì)量自查和優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范之星評(píng)選活動(dòng)。每月質(zhì)量講平會(huì)，對(duì)查找的安全隱患進(jìn)行分析，落實(shí)改進(jìn)措施和績(jī)效考核管理。（4）履行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)：對(duì)搶救患者，醉酒患者，外傷患者，洗胃患者制定風(fēng)險(xiǎn)告知書。充分尊重患者的知情權(quán)，選擇權(quán)，提高患者及家屬的配合度。

2.3.3 從行為層構(gòu)建護(hù)理安全文化（1）建立系統(tǒng)、長(zhǎng)效的培訓(xùn)考核機(jī)制，提升護(hù)士綜合素質(zhì)：科室成立教學(xué)小組，制定了不同層次護(hù)理人員長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃與詳細(xì)培訓(xùn)措施。低年資人員重基礎(chǔ)理論與?？萍寄?，有計(jì)劃到心電圖室、麻醉科、ICU等進(jìn)行科內(nèi)、外培訓(xùn)；高年資人員重急救思維與專業(yè)技能的培養(yǎng)，采取外出進(jìn)修、攻讀碩士研究生、?？谱o(hù)士培訓(xùn)、開展急診護(hù)理研究等多種形式，培養(yǎng)新型的急診?？谱o(hù)理人才。（2）加強(qiáng)應(yīng)急模擬演練，提升護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理：定期演練醫(yī)護(hù)搶救配合。（3）依據(jù)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理操作：洗胃、搶救、危重患者護(hù)送，急診患者接診規(guī)范等，不定期抽查，定期考核。

2.3.4 從精神層構(gòu)建護(hù)理安全文化（1）加強(qiáng)法律法規(guī)和人文知識(shí)學(xué)習(xí)，感悟職業(yè)的價(jià)值觀和責(zé)任感。（2）確立“綠色通道，安全快捷”的團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)，從形象、服務(wù)、溝通、流程、技術(shù)、安全等方面制定細(xì)則和流程，提升團(tuán)隊(duì)的凝聚力和戰(zhàn)斗力。（3）組織豐富的團(tuán)隊(duì)文化活動(dòng)，分享喜悅，塑造愛心。（4）搭建學(xué)習(xí)成長(zhǎng)平臺(tái)，營(yíng)造積極進(jìn)取的文化價(jià)值導(dǎo)向。

3 效果

見表1。通過近3年的護(hù)理安全文化建設(shè)，科室先后獲得市十佳消費(fèi)者滿意窗口、院優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范科室、安全流動(dòng)紅旗科室等榮譽(yù)?？苾?nèi)護(hù)理不良事件的主動(dòng)上報(bào)數(shù)有了顯著提高，嚴(yán)重護(hù)理缺陷明顯下降，護(hù)理滿意度穩(wěn)步提升。

表1 護(hù)理安全文化建設(shè)實(shí)施前后護(hù)理安全事件發(fā)生及上報(bào)情況

4 討論

護(hù)理安全文化是通過創(chuàng)造和諧的安全氛圍，對(duì)護(hù)理人員的安全理念、意識(shí)、態(tài)度和行為等方面從無(wú)形到有形的影響，從而對(duì)人的不安全行為產(chǎn)生控制作用，以達(dá)到減少護(hù)理差錯(cuò)事故的目的 。建立護(hù)理安全文化是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，識(shí)別預(yù)防差錯(cuò)事故的最重要管理方法 ?！搬槍?duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院安全文化的重要標(biāo)志，有利于調(diào)動(dòng)廣大臨床一線人員參與醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的積極性［3］。從而使醫(yī)務(wù)人員自覺地遵守規(guī)范而避免意外發(fā)生。安全文化的研究為醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防不良事件的發(fā)生，提升安全管理水平提供了新的視角［4］。更新護(hù)士的安全理念，培養(yǎng)其主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，采取一定的激勵(lì)措施，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)對(duì)不良事件進(jìn)行報(bào)告，優(yōu)化科室護(hù)理安全文化環(huán)境，提高護(hù)士識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警能力，使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理能把對(duì)護(hù)理安全事件的事后處理變?yōu)榍梆伩刂啤?/p>

［1］ 姜賀，許樂.我院臨床護(hù)理人員的患者安全文化現(xiàn)狀的調(diào)查研究［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11（2）118-120.

［2］ 袁曉麗，江智霞，酒井順子，等.臨床護(hù)士護(hù)理不良事件認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查分析與對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（8）：726-728.

［3］ 劉義蘭，張亮，壬桂蘭，等.對(duì)我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)事故管理的思考［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（9）：827-829.

［4］ 許樂，姜賀.臨床護(hù)理人員安全文化的現(xiàn)狀與對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（4A）：40-43.