馮 督 于世輝

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，發(fā)病原因不明確，好發(fā)于角膜緣鼻側位，有礙美觀，并對視力產(chǎn)生不同程度的影響，嚴重者可因胬肉組織遮擋瞳孔而導致失明。其治療以手術為主，單純切除的傳統(tǒng)手術因其復發(fā)率較高多已很少應用，現(xiàn)代臨床應用較多的手術方法有自體角膜緣球結膜移植，羊膜移植，以及聯(lián)合應用絲裂霉素等。其中自體角膜緣球結膜移植術更易被患者接受。我院自2007年4月以來，采用自體角膜緣球結膜移植治療翼狀胬肉147例162只眼，經(jīng)6～24個月（平均18個月）隨訪觀察，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月—2011年2月在我院就診的翼狀胬肉患者147例162只眼。其中男97例106只眼，女50例56只眼；年齡34～70歲，平均54.3歲。復發(fā)性者34例35只眼。胬肉侵入角膜≤3 mm者43例50只眼，＞3 mm至近瞳孔緣者75例83只眼，侵及瞳孔緣至1/2瞳孔間者25例25只眼，遮蓋瞳孔者4例4只眼。病程2～20年，平均7.8年。

1.2 手術方法

手術均由同一醫(yī)師在顯微鏡下完成。

1.2.1 胬肉切除：術眼點0.4%奧布卡因滴眼液3次表面麻醉，點0.1%腎上腺素2次收縮血管，減少出血。胬肉區(qū)結膜下及上方球結膜下各注射2%利多卡因注射液0.2 ml，以虹膜恢復器推勻使藥物彌散。角膜緣處沿胬肉體部剪開表層結膜，將結膜與胬肉組織充分分離至淚阜處。以顯微剪穿過胬肉體部，分離胬肉與鞏膜，夾住胬肉體部沿切線方向撕去附著在角膜上的胬肉頭部，刀片清除角膜、鞏膜表面的新生血管等，止血，剪除胬肉。

1.2.2 獲取植片：術眼上方角膜緣后2 mm做以角膜緣為基底的結膜瓣，分離至角膜緣內約1 mm處，用刀片沿角膜緣弧形切開，深達角膜前彈力層至基質淺層。結膜瓣的寬度取決于植床的寬度，盡量寬些；植片要薄，盡量不帶筋膜組織。操作中勿用有齒鑷，避免破壞植片。

1.2.3 植片移植：將植片置于裸露的鞏膜表面，上皮面朝上。植片角膜緣側與植床角膜緣對合，10-0尼龍縫線間斷縫合固定植片。

術畢點四環(huán)素可的松眼膏，包扎術眼。

1.3 術后處理

術后第2天打開敷料，點抗生素及激素類滴眼液，每日4次，2周拆除縫線。

1.4 療效標準

術后6個月時進行療效評價。以術區(qū)出現(xiàn)纖維血管組織增生作為復發(fā)標志〔1〕，并參考 Prabhasawat等〔2〕提出的分級方法制定療效標準。（1）治愈：內眥部結膜透明光滑，無纖維組織增生。（2）復發(fā)傾向：原病變處出現(xiàn)纖維血管組織增生但未見超過角膜緣。（3）真性復發(fā)：術部出現(xiàn)纖維血管組織增生，超過角膜緣。

2 結果

術后6個月時，治愈149只眼（92.0%），有復發(fā)傾向者8只眼（4.9%），真性復發(fā)者5只眼（3.1%）。真性復發(fā)患者中有3只眼為復發(fā)性翼狀胬肉，并有1只眼出現(xiàn)植片脫落，其余患者術后植片均生長良好。所有病例均未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥，手術療效滿意。

3 討論

翼狀胬肉的病因及發(fā)病機制尚不十分明確，可能是一種組織增生性疾病〔3〕，與紫外線、風沙、煙塵、花粉等環(huán)境因素的刺激相關〔4〕。已知最主要的機制是角膜緣干細胞屏障的破壞，以及結膜的變性與增生〔5〕。干細胞是具有強大分裂能力的細胞，可自行繁衍引起細胞和組織更新修復。Schermer等首次提出角膜上皮干細胞存在于角膜緣，是角膜上皮更新的源泉。正常情況下角膜上皮可以阻止結膜上皮侵入角膜，干細胞一旦受損，角膜上皮細胞修復即會出現(xiàn)異常和障礙，導致新生血管侵入和角膜結膜化〔6〕。自體角膜緣球結膜的移植有利于重建眼表結構，有效阻止復發(fā)〔7〕。

自體角膜緣球結膜移植的優(yōu)點：（1）取材方便、手術安全、操作簡單易于掌握。（2）手術區(qū)完全被植片覆蓋，植片區(qū)一般在24 h內愈合，刺激性較小。（3）自體植片無需進行血清學檢查，不會發(fā)生排斥反應。羊膜移植也可取得相對較好的手術效果〔8-12〕，但行羊膜移植后，術眼常有異物感或不適，結膜充血水腫，瞼球粘連發(fā)生率較自體角膜緣球結膜移植高〔13-14〕。新鮮羊膜取材要求有相應的血清學檢查，對于?？漆t(yī)院并不方便，而長期存放的羊膜植片會失去其抑制新生血管形成、促進眼表重建等重要生物學特性，術后效果欠佳。比較而言，自體角膜緣球結膜移植更易于推廣及應用于臨床

本組翼狀胬肉患者術后的復發(fā)率較低，術后隨訪患者角膜光滑，部分視力提高，整體治療效果較好。復發(fā)的5例中有3例為復發(fā)性翼狀胬肉，1例為植片脫落。植片脫落的原因是結膜瓣取材過小，縫線過早崩脫。因此要求植片要盡量大于移植區(qū)（但不能超過全角膜緣的1/3），使植片松弛地固定于鞏膜表面，避免縫線過緊。植片取材時要盡量薄，不要連帶結膜下的筋膜組織。對于復發(fā)性翼狀胬肉，由于病變部位粘連較多，不易分離，若不能清除干凈會影響植片的生長，造成復發(fā)，故需要術者付出更多的耐心。必要時可考慮聯(lián)合應用絲裂霉素，但濃度一定要低，以防止出現(xiàn)并發(fā)癥。翼狀胬肉復發(fā)也可能與患者的生活工作環(huán)境有關，因此應該提示患者注意防護躲避。

總之，自體角膜緣球結膜移植治療翼狀胬肉是一種安全有效的手術方法，取材簡單，易于掌握，術后復發(fā)率低，適于臨床推廣應用。

[1]范忠義，藍 平，楊 雯，等.眼表面重建術對復發(fā)性翼狀胬肉根治效果的對照研究[J].中國實用眼科雜志，2001，19（1）：75-77.

[2]Prabhasawat P，Baton K，Burkett G，et al.Comparison of conjunctival autografts， amniotic membrane grafts， and primary closure for pterygium excision[J].Ophthalmology，1997，104（6）： 974-985.

[3]劉祖國.表皮生長因子受體家族在翼狀胬肉上皮內的異常表達[J].中華眼科雜志，2000，36（5）： 372-374.

[4]李淑琳.翼狀胬肉發(fā)病機制的研究進展[J].眼科研究，2009，27（3）：248-252.

[5]薛季成.從地理分布看翼狀胬肉與紫外線之關系[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志：附眼科手術，1986，8（3）：153-156.

[6]李秋明，鄭廣瑛.眼科應用解剖學[M].鄭州：鄭州大學出版社，2004，27-29.

[7]姚春嬌，劉新.翼狀胬肉的治療進展[J].國際眼科雜志，2008，8（9）：1898-1901.

[8]吳展玉.羊膜在保留球結膜翼狀胬肉切除術中應用觀察[J].基層醫(yī)學論壇，2005，9（8）：680-681.

[9]羅忠貴，楊為中.新鮮羊膜移植治療復發(fā)性翼狀胬肉臨床療效[J].廣東醫(yī)學，2005，26（5）：658-659.

[10]覃冬菊，王雪飛，韓勇娟，等.翼狀胬肉切除聯(lián)合球結膜下生物羊膜移植的初步研究[J].國際眼科雜志，2009，9（9）：1822-1824.

[11]沈 璽.人羊膜移植治療眼表面疾患[J].中國實用眼科雜志，1999，17（11）：651-653.

[12]梁軒偉，嚴燦榮，廖海蘭，等.新鮮羊膜球結膜下移植治療翼狀胬肉[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志：附眼科手術，2005，27（2）：119-121.

[13]張月梅，劉永琦，吳建軍，等.羊膜移植與角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉的 Meta 分析[J].循證醫(yī)學，2009，9（6）：368-372.

[14]鄭 霄，趙剛平，梁先軍，等.翼狀胬肉角膜緣干細胞移植與羊膜移植的比較[J].國際眼科雜志，2005，5（1）：192-193.