王敏峰

浙江奉化市中醫(yī)院肛腸科（寧波 315500）

直腸類癌發(fā)生于直腸黏膜內(nèi)胺前體攝取與脫羧(amine precursor uptake and decarboxylation，APUD)細(xì)胞，是一種特殊類型的嗜銀細(xì)胞腫瘤。本文回顧性分析1990年1月—2010年12月間我院收治的36例直腸類癌患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)。男25例，女11例；年齡25～78歲，平均49歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 36 例中，無癥狀體檢中發(fā)現(xiàn)9 例（25%），有或兼有排便習(xí)慣改變21例（58%），便秘8例（22%），腹瀉19 例（53%），便血11 例（31%），肛門疼痛6例（17%），消瘦6例（17%）。腫瘤位于距肛緣＜7 cm 28 例（78%），指診捫及黏膜下表面光滑、質(zhì)硬活動(dòng)、邊緣清楚的單發(fā)腫塊；位于距肛緣＞7 cm 8例（22%），直腸指診未能捫及。腫瘤直徑＜1 cm者19例，1～2 cm者15例，＞2 cm者2例，其中1 例CT 增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶。腫瘤直徑最小為3 mm，最大為28 mm，平均13 mm。內(nèi)鏡檢查36 例鏡下均為單一圓形突向腸腔內(nèi)的黏膜下黃色或蒼白色腫塊，位于直腸前壁28 例，側(cè)壁6 例，直腸后壁2例。直徑＞1 cm類癌表現(xiàn)為廣基的息肉樣隆起，邊緣平或陡峭或呈亞蒂狀，表面多有正常黏膜覆蓋，1例直徑＞2 cm腫瘤表面見有潰瘍。

1.3 治療 36 例患者均行手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤的大小、與肛緣距離，浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)、肝轉(zhuǎn)移情況選擇術(shù)式。其中腫瘤直徑＜1 cm的19例患者，經(jīng)肛門或骶尾部切口作局部切除術(shù)，切除腫瘤及周圍0.3～0.5 cm 正常黏膜和黏膜下層組織。直徑1～2 cm的15例患者，經(jīng)肛門或骶尾部切口作局部擴(kuò)大切除，切除范圍包括腫瘤周圍1 cm的正常黏膜和黏膜下層、肌層腸壁組織。腫瘤＞2 cm 的2 例患者作經(jīng)腹前切除術(shù)，切除范圍包括腫瘤上方的全部直腸至腫瘤下方2～3 cm 的直腸，清掃腸系膜下血管根部淋巴脂肪組織，并切除乙狀結(jié)腸系膜、直腸假性系膜等組織。腫瘤直徑＞1 cm 的患者均作術(shù)中冰凍病理活檢，以防腫瘤組織殘留。

術(shù)后治療。本組術(shù)后補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，維持水電解質(zhì)平衡等支持治療。同時(shí)結(jié)合中藥內(nèi)服，益氣固本、清熱化瘀。組方：藤梨根、山慈菇、八月札、黃芪、白花蛇舌草、地錦草、雞血藤各30 g，敗醬草、黨參、丹參各15 g，枳殼10 g。水煎300 mL,分2次溫服，連服15～60 d,平均35 d。經(jīng)腹前切除術(shù)者配合全身化療，藥物為5-FU 及DDP等。避免食用奶類及辛辣刺激等可引起皮膚潮紅或腹瀉的食物。

2 結(jié)果

本組36 例均經(jīng)病理學(xué)診斷為直腸類癌。病理證實(shí)腫瘤位于黏膜下層者23例，淺肌層11例，深肌層1 例，漿膜層1 例（伴肝及淋巴轉(zhuǎn)移）。作局部切除、局部擴(kuò)大切除術(shù)34例和經(jīng)腹前切除術(shù)（無轉(zhuǎn)移）的1例患者，術(shù)中、術(shù)后病理切片均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或其他病灶；1例伴肝轉(zhuǎn)移患者，冰凍病理活檢提示有直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后發(fā)生排尿困難5 例，排便少量出血15 例，無直腸穿孔、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪，時(shí)間最短12個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均隨訪時(shí)間38個(gè)月。其中局部切除34例無1例腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；2 例經(jīng)腹前切除術(shù)者，1 例術(shù)后1年死于肝內(nèi)及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，1例隨訪2年無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

類癌是一種生長(zhǎng)緩慢、但有局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移晚、偶能經(jīng)淋巴和血運(yùn)轉(zhuǎn)移的嗜銀細(xì)胞瘤。1968年，Pearse 將這些具有攝取胺前體并將其脫羧而轉(zhuǎn)化為活性肽功能的細(xì)胞稱為APUD細(xì)胞系統(tǒng)[1]。

直腸類癌早期無特異的自覺癥狀，因此容易漏診。在臨床患者常因便秘、腹瀉、排便不暢、便血、肛門直腸疼痛和體重減輕等癥狀就診，此時(shí)作仔細(xì)和盡可能觸摸高的直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的直腸類癌，本組為78%。指診如捫及直腸黏膜下圓形、質(zhì)硬、活動(dòng)、光滑的結(jié)節(jié)或息肉樣隆起，直腸鏡檢為黏膜表面光滑的黃色或灰色結(jié)節(jié)即應(yīng)考慮本病。因腫瘤位于黏膜下，其活檢陽性率取決于取材技術(shù)，若從結(jié)節(jié)中心深取組織或高頻電切全瘤活檢，一般可確診[2]。本組發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑＜1 cm 極少有肌層浸潤(rùn)，直徑1～2 cm可能有肌層浸潤(rùn)，直徑＞2 cm惡變率為50%。直腸類癌主要為肝轉(zhuǎn)移，并可伴發(fā)結(jié)腸、小腸、胃、食管腫瘤或繼發(fā)肺、前列腺、尿道腫瘤。因此，確診為直腸類癌的病人，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行這些部位的檢查，以免漏診其他腫瘤。大約10%的患者腫瘤細(xì)胞可分泌具有生物活性的介質(zhì)5 羥色胺，而引起皮膚潮紅、腹瀉、哮喘樣呼吸困難、心臟瓣膜病變等類癌綜合征的表現(xiàn)，這些癥狀隨腫瘤增大和腫瘤分期進(jìn)展而加重[3]。

手術(shù)切除是迄今為止治療直腸類癌的主要方法，手術(shù)方式的選擇依據(jù)類癌的大小、部位、浸潤(rùn)深度、有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理特征而定。本組行局部切除術(shù)或局部擴(kuò)大切除術(shù)者34例，經(jīng)術(shù)后12個(gè)月至8年隨訪均無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2例經(jīng)腹前切除術(shù)的患者，1例術(shù)前已有肝、直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于術(shù)后1年死亡，另1 例術(shù)后2年隨訪無復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，腫瘤直徑＜1 cm的行局部切除可以達(dá)到治療目的；直徑為1～2 cm 的要作局部擴(kuò)大切除，范圍應(yīng)包括腫瘤邊緣1 cm 的正常腸壁組織，并達(dá)到深肌層；腫瘤直徑＞2 cm或＜2 cm而肌層受累有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，應(yīng)行根治性手術(shù)。已有肝臟轉(zhuǎn)移的類癌患者，如病灶局限、全身情況允許，仍可手術(shù)切除治療。據(jù)報(bào)道，10%～20%的類癌肝轉(zhuǎn)移病例可通過肝切除而治愈。對(duì)已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移的直腸類癌患者，可行姑息性手術(shù)切除，以減少生物活性介質(zhì)的產(chǎn)生，緩解癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。直腸類癌對(duì)化療和放療均不敏感，但對(duì)中晚期或廣泛轉(zhuǎn)移不能切除的患者可采用5-氟脲嘧啶、阿霉素、氨甲蝶呤等聯(lián)合化療[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)、瘀熱積滯之癥，治當(dāng)補(bǔ)益氣血、扶正固本、清熱解毒、軟堅(jiān)化瘀，本組結(jié)合中藥內(nèi)服調(diào)整人體陰陽平衡，提高患者的免疫力和抗癌能力，配合手術(shù)治療達(dá)到標(biāo)本兼治的治療效果。

[1]喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:396-398.

[2]周平紅,姚禮慶,秦新裕.直腸類癌的內(nèi)鏡診斷和治療[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2005,12（5）:756-757.

[3]Leffer JM,Zhang T,Modlin IM.Review article: Current status of gas?trointestinal carcinoids [J]. Aliment Pharmacol Ther,1999,13（3）:271-287.

[4]馬毅,孟剛,施松,等.直腸類癌(附26 例報(bào)告) [J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,1999,6（2）:106-107.