周 偉 顧愛(ài)芳 劉 猛

江蘇常州第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 常州 213003

急性缺血性腦卒中患者臨床上常出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化（END），END是指缺血性卒中發(fā)生后神經(jīng)功能缺損癥狀體征在48～72h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重［1］。END常導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損和殘疾，是影響病人預(yù)后的重要原因之一，及時(shí)發(fā)現(xiàn)END并采取相應(yīng)的防治措施尤為重要。我們采用標(biāo)準(zhǔn)化的卒中護(hù)理觀察量表對(duì)我院收治的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行評(píng)定，分析早期神經(jīng)功能惡化出現(xiàn)的發(fā)生率和臨床特點(diǎn)，并進(jìn)一步探討END發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例收集 連續(xù)收集2010－01—2011－06住院的急性缺血性卒中患者198例，均為發(fā)病后24h內(nèi)入院，符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。并排除短暫性腦缺血發(fā)作和可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損患者，以及有意識(shí)障礙或存在嚴(yán)重并發(fā)癥而不能完成檢查及神經(jīng)功能評(píng)定的患者。

1．2 一般資料 患者入院時(shí)記錄一般資料和臨床資料，包括年齡、性別，既往病史，入院時(shí)的體溫、血壓、以及實(shí)驗(yàn)室檢查包括空腹血糖、纖維蛋白原濃度、血膽固醇、甘油三酯等相關(guān)指標(biāo)。

1．3 量表評(píng)定 根據(jù)歐洲進(jìn)展性卒中研究組制定的早期神經(jīng)功能惡化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用標(biāo)準(zhǔn)化的卒中護(hù)理觀察量表（standardized nursing observations for stroke，SNOBS）進(jìn)行臨床神經(jīng)功能評(píng)分［3］。SNOBS來(lái)自斯堪的那維亞腦卒中量表（SSS）評(píng)分中的四項(xiàng)內(nèi)容：上下肢運(yùn)動(dòng)、眼球活動(dòng)、意識(shí)水平和語(yǔ)言功能。即所有患者在入院時(shí)和發(fā)病72h后對(duì)意識(shí)水平、眼球活動(dòng)、上下肢運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能進(jìn)行評(píng)定。二者相比，在意識(shí)水平、上下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)中，任何1種有≥2分的加重和（或）在言語(yǔ)功能中有≥3分的加重即為END。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以雙側(cè)P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床特征 根據(jù)評(píng)分結(jié)果將急性缺血性卒中患者198例分為END組和穩(wěn)定組，END組65例，比率為32．8%，其中男45例，女20例；年齡53～75歲，平均（64．35±8．68）歲。穩(wěn)定組133例，男87例，女46例；年齡51～79歲，平均（62．4±7．21）歲．2組在性別和年齡相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。

2．2 高血壓史 END組中有高血壓者56例（83．1% ），穩(wěn)定組高血壓者110例（82．7%），兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；END組入院時(shí)初測(cè)收縮壓／舒張壓＞180／110mmHg者49例（75．4% ）；穩(wěn)定組初測(cè)收縮壓／舒張壓180／100mmHg者78例（58．6%），兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。

2．3 糖尿病史 END組 37 例（56．9%），穩(wěn)定組 69 例（51．9%）；入院時(shí)無(wú)糖尿病史而空腹血糖＞7．0mmol／L者END組14例（21．5%），穩(wěn)定組10例（7．5%）。2組比較，有糖尿病史者及發(fā)病時(shí)空腹血糖＞7．0mmol／L者，2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

2．4 體溫增高者 END組24例（36．9%），穩(wěn)定組30例（22．6%），2組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．5 其他 END組和穩(wěn)定組血纖維蛋白原濃度、血膽固醇、甘油三酯水平進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

3．1 早期神經(jīng)功能惡化的臨床判斷 急性腦卒中患者常出現(xiàn)END，且多發(fā)生于卒中后72h內(nèi)。END一旦發(fā)生，往往提示卒中進(jìn)展，導(dǎo)致患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不良。2004年歐洲進(jìn)展性卒中研究小組推出了靈活可操作的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定方法，采用經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)化的評(píng)分，易于臨床操作，適合于護(hù)士來(lái)判斷，從而有助于早期預(yù)測(cè)卒中進(jìn)展的發(fā)生。本研究采用SNOBS量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)END的發(fā)生率占急性缺血性腦卒中患者近1／3。因此臨床上尤其要重視END的發(fā)生，并及時(shí)給予積極的干預(yù)措施，以阻止缺血性腦卒中的進(jìn)一步進(jìn)展。

3．2 急性腦卒中患者入院時(shí)血壓升高是END的主要危險(xiǎn)因素 高血壓是腦卒中發(fā)病最重要的危險(xiǎn)因素，無(wú)論有無(wú)高血壓史，急性缺血性腦卒中早期常有血壓升高。血壓增高的原因有顱內(nèi)壓升高、疼痛、尿潴留、腦梗死應(yīng)激狀態(tài)及病前存在高血壓等。升高的血壓可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)降至正常。血壓升高是急性腦梗死患者神經(jīng)功能惡化的重要危險(xiǎn)因素，國(guó)外研究均證實(shí)入院時(shí)血壓升高均與END有關(guān)［4］。血壓水平與卒中早期神經(jīng)功能惡化呈U型關(guān)系，即以收縮壓180 mmHg為基礎(chǔ)值，收縮壓升高或降低均可使患者病情加重，以舒張壓100mmHg為基礎(chǔ)值的研究也得出相似結(jié)論［5］。穩(wěn)定血壓是防止END的一項(xiàng)重要護(hù)理措施。多數(shù)患者入院時(shí)血壓增高，原有高血壓者血壓更高。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓。發(fā)現(xiàn)血壓增高，首先尋找原因，消除導(dǎo)致血壓升高的誘發(fā)因素，不應(yīng)貿(mào)然降壓。急性缺血性卒中急性期過(guò)度降低血壓，將導(dǎo)致腦灌注壓不足，會(huì)加重已缺血的腦組織損害。根據(jù)病情定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，使血壓穩(wěn)定于180／90mmHg左右，待病情穩(wěn)定后再緩慢降壓。中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010［6］建議，當(dāng)收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mm－Hg時(shí)，可予緩慢降壓治療。如靜脈使用降壓藥，滴速應(yīng)慢，準(zhǔn)確調(diào)整滴速，最好使用微量輸液泵。有條件時(shí)應(yīng)使用血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程中血壓的變化，如降壓后神經(jīng)功能狀態(tài)惡化，應(yīng)將血壓回調(diào)至較高水平。

3．2 糖尿病及空腹高血糖是END的另一主要危險(xiǎn)因素糖尿病是引起缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，入院時(shí)約1／3的腦梗死患者可以檢測(cè)到血糖升高。有研究認(rèn)為，血糖水平高于7．8mmol／L的病人，卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高［7］。血糖升高是急性腦梗死神經(jīng)功能惡化的一個(gè)主要原因，臨床研究證實(shí)高血糖與腦梗死的預(yù)后不良有關(guān)，腦梗死后24h內(nèi)持續(xù)高血糖（血糖水平＞11．1mmol／L）能夠?qū)е履X梗死后梗死體積增加，且臨床預(yù)后不佳［8－9］。我們的研究也發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中END患者糖尿病及高血糖發(fā)生率高于無(wú)END患者，提示高血糖患者較血糖正常患者梗死更易出現(xiàn)早期臨床神經(jīng)功能惡化。因此，在腦梗死急性發(fā)作期應(yīng)積極控制血糖，對(duì)于急性缺血性卒中發(fā)病24～48h內(nèi)應(yīng)不補(bǔ)或少補(bǔ)糖水，以防止血糖升高加重腦缺血損害。對(duì)糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖的變化，使用胰島素時(shí)應(yīng)避免血糖過(guò)低，血糖過(guò)低可嚴(yán)重?fù)p害腦功能［10］。

3．3 體溫升高是END的重要危險(xiǎn)因素之一 卒中發(fā)病后最初24h內(nèi)的發(fā)熱，即使體溫輕度增高，也是預(yù)后不良和早期神經(jīng)功能惡化的重要預(yù)測(cè)因素。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)［11］，體溫每升高1℃，早期神經(jīng)功能惡化的相對(duì)危險(xiǎn)性增高8．2倍。體溫升高的原因常見(jiàn)于感染，缺血性卒中常常并發(fā)肺部感染，肺部感染常見(jiàn)于有意識(shí)障礙或吞咽困難引起的吸入性肺炎和墜積性肺炎。尿路感染也常見(jiàn)，多為插導(dǎo)尿管者。護(hù)理干預(yù)：故對(duì)入院腦梗死患者應(yīng)積極監(jiān)測(cè)體溫變化，對(duì)發(fā)熱患者，即使輕度體溫升高。也不可輕視，應(yīng)積極采取降溫措施，如冰帽、冰毯等物理降溫方法或使用亞低溫保護(hù)腦組織，并積極尋找發(fā)熱原因，盡快使體溫恢復(fù)正常；昏迷病人嘔吐時(shí)應(yīng)將其頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免吸入性肺炎。經(jīng)常翻身、拍背使患者充分排痰，以防墜積性肺炎。對(duì)需留置導(dǎo)尿的病人．插管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，鼓勵(lì)每日飲水2 000～3 000mL，保持會(huì)陰、尿道口清潔。可自行排尿的病人，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，減少院內(nèi)感染的幾率。發(fā)熱時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)?shù)耐藷崴幬锖臀锢斫禍?，?duì)缺血性卒中患者的頭部物理降溫可有效保護(hù)腦細(xì)胞，避免腦水腫的加重。

3．4 加強(qiáng)心理護(hù)理對(duì)END的防治有著十分重要的意義患者往往缺乏對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)，特別是在發(fā)病后1～2d內(nèi)出現(xiàn)END，病情加重，容易產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒，導(dǎo)致悲觀失望，情緒低落，失去對(duì)治療的信心，不利于疾病的康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者介紹疾病的發(fā)生＼發(fā)展過(guò)程、治療以及預(yù)后，介紹同類病人的治療經(jīng)驗(yàn)和效果及一些康復(fù)的病例，讓病人對(duì)自己的病情有一定了解和認(rèn)識(shí)，同時(shí)給患者更多的感情支持以消除病人的緊張情緒及恐懼心理，使其保持情緒樂(lè)觀、穩(wěn)定，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)地配合治療。

4 小結(jié)

綜上所述，END的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，早期的臨床評(píng)定和相關(guān)危險(xiǎn)因素的護(hù)理干預(yù)對(duì)防治END的發(fā)生具有重要的臨床意義。因此要求我們護(hù)理工作者在急性腦卒中患者入院時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察評(píng)估病人，對(duì)存在體溫、血壓及血糖升高的高危患者應(yīng)引起重視，盡早采用簡(jiǎn)化的SNOBS評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，匯報(bào)醫(yī)生，早期發(fā)現(xiàn)END的發(fā)生，給予積極的干預(yù)措施，以阻止缺血性腦卒中的進(jìn)展。有助于改善患者預(yù)后、降低致殘率和致死率。

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