柴宗舉 袁 波 時(shí)延菊 亓自強(qiáng) 閆曉民

1）河南禹州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 禹州 461670 2）河南漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 漯河 462000

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致病人重殘及死亡，雖發(fā)病率較低，但其后果嚴(yán)重。我院自2007－01—2011－10，對(duì)37例開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的患者，在全身應(yīng)用敏感抗生素的前提下，采用腰大池持續(xù)引流，同時(shí)經(jīng)引流管向蛛網(wǎng)膜下腔注入抗生素，除1例患者并發(fā)多器管功能衰竭放棄治療，余36例患者均治愈，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者37例，男24例，女13例；年齡21～82歲，平均47歲。其中行二次開(kāi)顱手術(shù)者3例。術(shù)后患者均清醒，后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、精神狀況差、嗜睡等癥狀，體溫均在39℃以上，4例表現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激征，2例表現(xiàn)癲發(fā)作。排除肺部、泌尿系、頭皮切口等感染。行腰椎穿刺采取腦脊液常規(guī)檢查示外觀均混濁，細(xì)胞計(jì)數(shù)均＞200×106／L，其中（200～500）×106／L者25例，7 500～1 000×106／L者8例，＞1 000～2 000×106／L者4例，且多核細(xì)胞均＞單核細(xì)胞。腦脊液生化檢查蛋白定量均不同程度的增高，糖含量均明顯低于正常。

1．2 方法 腰大池置管持續(xù)外引流：應(yīng)用國(guó)產(chǎn)一次性腰大池引流包（威海村松），行腰椎穿刺成功后，將引流管置于脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，置管方向朝向尾側(cè)，深度約10cm，導(dǎo)管尾端用帶三通的單向閥，接無(wú)菌引流袋，引流袋稍高于床緣平面，記錄每日引流液的量、顏色、性狀，并根據(jù)每日引流量調(diào)節(jié)引流袋高度。每日行腦脊液常規(guī)、生化檢驗(yàn)，定期腦脊液培養(yǎng)；每隔5d穿刺處消毒換藥。本組持續(xù)引流5～13d。

抗菌藥物的選擇應(yīng)用：選擇易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物如第三代頭孢菌素頭孢哌酮、頭孢曲松鈉、拉氧頭孢等，并通過(guò)引流管向蛛網(wǎng)膜下腔注入頭孢曲松（進(jìn)口），1～2次／d，注入量為10mL生理鹽水加入頭孢曲松（進(jìn)口）40mg，緩慢注入后閉管2～3h再開(kāi)放引流管。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫恢復(fù)正常；（2）腦脊液外觀澄清，常規(guī)檢查示細(xì)胞數(shù)＜50×106／L，生化檢查示糖及氯化物值均不低于正常。（3）無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激征。

2 結(jié)果

本組患者36例治愈出院，1例患者合并多臟器衰竭放棄治療。治愈的36例患者隨訪均未再發(fā)顱內(nèi)感染。所有患者未見(jiàn)腰部穿刺部位皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為雖為2%～18%，但病死率可達(dá)3．8%～30%［1－2］，直接影響患者的預(yù)后。腦脊液是一種營(yíng)養(yǎng)豐富的細(xì)菌培養(yǎng)基，故顱內(nèi)感染后病情進(jìn)展快、感染不易局限，加之血腦屏障的存在使大多數(shù)抗生素難以到達(dá)感染部位或在腦內(nèi)達(dá)到足夠的抗菌濃度，因此對(duì)顱內(nèi)感染的治療比較棘手，治療原則應(yīng)在加強(qiáng)全身抗生素治療的前提下進(jìn)行腦脊液的引流和鞘內(nèi)給藥，以提高腦脊液及腦內(nèi)的血藥濃度，達(dá)到治療效果。目前較為常見(jiàn)的腦脊液引流方法有腰椎穿刺引流和腦室沖洗引流等。由于腦室用藥是侵襲性操作，可能增加腦組織的副損傷［3］，而腰椎穿刺引流由于操作簡(jiǎn)單，療效肯定，在臨床上應(yīng)用比較廣泛。

腰穿鞘內(nèi)注射存在諸多缺點(diǎn)，如多次腰穿的創(chuàng)傷、每次釋放腦脊液量較少、難以保持蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)性的藥物濃度等。而腰大池置管引流加鞘內(nèi)注射：（1）減少了反復(fù)腰穿的痛苦。（2）每天引流量較多，可達(dá)200～300mL，加速了腦脊液的循環(huán)和更新，而且可控制每天引流量。（3）可動(dòng)態(tài)觀察腦脊液的變化，隨時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查。（4）方便鞘內(nèi)注射，有效保持蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)的藥物濃度。但持續(xù)腰大池引流也有以下常見(jiàn)的并發(fā)癥：（1）引流管堵塞：腦脊液中小血塊及分解產(chǎn)物堵塞引流管所致。（2）顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)積氣：由于引流過(guò)快，造成顱內(nèi)壓過(guò)低，導(dǎo)致橋靜脈撕裂或空氣進(jìn)入顱內(nèi)所引起。故初始放腦脊液時(shí)將引流袋掛高，保持5～10mL／h流速，緩慢釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓降低時(shí)再調(diào)低引流袋的位置。（3）顱內(nèi)壓過(guò)低：引流過(guò)度造成?？梢圆捎藐P(guān)閉2h，開(kāi)放4h交替進(jìn)行，控制引流量200～300mL／24h為宜。（4）抽搐：因鞘內(nèi)注藥速度過(guò)快或藥量過(guò)多所致，給予對(duì)癥治療后緩解。（5）腦疝：對(duì)于顱內(nèi)高壓有腦疝傾向者慎行腰大池引流，可在置管前30min快速靜滴甘露醇125mL，置管后將引流袋掛高，緩慢釋放腦脊液，可有效避免腦疝的發(fā)生。（6）注射時(shí)用藥濃度過(guò)大、注藥速度過(guò)快時(shí)，可刺激脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根，引起腹脹、尿潴留或下肢酸痛、麻木等癥狀。故鞘內(nèi)注射時(shí)注意藥物濃度的控制，用氯化鈉溶液稀釋藥物，緩慢注射，也可加地塞米松可減輕藥物對(duì)神經(jīng)根的刺激。

鞘內(nèi)注射能顯著提高腦脊液的抗菌藥物濃度，使病灶區(qū)迅速達(dá)到藥物濃度峰值，較靜脈注入時(shí)腦脊液達(dá)峰值時(shí)間提前，從而減少藥物全身不良反應(yīng)及降低治療費(fèi)用［4］。頭孢曲松作為三代頭孢菌素，抗菌譜廣，對(duì)大多數(shù)院內(nèi)感染致病菌有效，治療顱內(nèi)感染效果好。

我們體會(huì)在治療過(guò)程還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作。（2）每日行腦脊液檢查，嚴(yán)密觀察并記錄腦脊液的顏色、性質(zhì)。（3）控制引流速度及引流量，每日引流量200～300 mL為宜。（4）少數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，可通過(guò)改變體位及調(diào)整置管深度等對(duì)癥治療，多數(shù)可以緩解。（5）腦膜刺激征基本消失，腦脊液轉(zhuǎn)清或?qū)嶒?yàn)室檢查腦脊液中白細(xì)胞數(shù)少于10×106／L時(shí)即可拔管，但敏感抗生素仍要靜脈應(yīng)用10d以上。

綜上所述，腰大池置管引流，結(jié)合鞘內(nèi)注射及全身應(yīng)用抗生素治療顱內(nèi)感染能減輕患者的痛苦，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)間，是一種安全、有效的治療方法，值得推廣使用。

［1］尚愛(ài)加，程?hào)|遠(yuǎn)，周定標(biāo)。清潔開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的治療［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（2）：84－86．

［2］舒航，李昭杰，林志俊，等 ．腦室沖洗治療顱腦術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（5）：386－387．

［3］劉安民，李方成，鐘志光，等 ．腦室沖洗引流術(shù)治療開(kāi)顱術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（2）：109－110．

［4］蔡望青，鐘偉健，劉安民，等 ．持續(xù)萬(wàn)古霉素灌洗治療4例顱內(nèi)葡萄球菌感染［J］．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2005，31（6）469－470．