凌國(guó)鋒 趙二勤 卜俊輝

1）河南漯河市中心醫(yī)院腦系科 漯河 462000 2）河南西華縣人民醫(yī)院腦外科 西華 466600

2007－01—2012－05收治68例慢性硬膜下血腫，現(xiàn)將其治療方法及療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共68例，男53例；女15例；年齡18～92歲，平均69歲。有明確外傷史者40例，無(wú)明顯外傷史者28例。既往有高血壓史16例，腦梗死6例，糖尿病5例，慢性腎功能不全1例。有癥狀至住院時(shí)間3d～3月。

1．2 臨床表現(xiàn) 頭痛56例，頭暈59例，嘔吐者9例，伴有肢體癱瘓者29例，肢體間斷抽搐者8例，肢體乏力13例，言語(yǔ)不利11例，智力障礙者6例，錐體束征陽(yáng)性30例。臨床癥狀進(jìn)行加重者63例，臨床癥狀無(wú)明顯進(jìn)展者5例。

1．3 影像學(xué)檢查 68例患者均行顱腦CT或MRI檢查確診，均為幕上血腫。其中雙側(cè)8例，余均為單側(cè)。血腫分布額頂部21例，額顳頂部16例，余為分布于額顳部、額頂枕部、頂枕部。顱腦CT示血腫為低密度影者27例，等密度影者31例，混雜密度影10例，其中伴有鈣化者4例。MRI檢查者28例，血腫呈T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，其中可見(jiàn)10例包膜明顯增厚，血腫腔內(nèi)見(jiàn)不均勻分隔影。

1．4 治療方法 根據(jù)患者自身?xiàng)l件并結(jié)合影像學(xué)檢查選擇鉆孔引流或者開(kāi)顱血腫清除不同的手術(shù)治療方式。68例中，行鉆孔引流手術(shù)者60例，其中單側(cè)52例，雙側(cè)8例，單孔引流57例，3例單側(cè)行雙孔引流術(shù)，8例開(kāi)顱行血腫清除及包膜清除術(shù)。

2 結(jié)果

鉆孔引流手術(shù)60例中，56例臨床癥狀明顯改善，無(wú)明顯變化者2例，引流管插入腦內(nèi)致對(duì)側(cè)肢體輕度偏癱1例，并發(fā)對(duì)側(cè)急性硬膜下血腫1例，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)后恢復(fù)良好。8例開(kāi)顱行血腫及包膜清除術(shù)中僅1例因繼發(fā)腦梗死家屬放棄進(jìn)一步治療，余均恢復(fù)良好7例。術(shù)后2～3d行頭顱CT復(fù)查示，開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者的血腫消失完全，鉆孔引流者6例有殘留，余均有不同程度的硬膜下積液，有少量顱內(nèi)積氣11例，腦脊液漏1例。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指頭部外傷3周后出現(xiàn)血腫癥狀者，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜，常見(jiàn)于老年人，占各種顱內(nèi)血腫的10%，雙側(cè)血腫的發(fā)生占10%左右［1］，本組雙側(cè)血腫8例（11．8%），基本與上述報(bào)道相符。慢性硬膜下血腫可無(wú)明確的頭部外傷史或僅有輕微的頭部外傷史，本組有明確外傷史者40例，無(wú)明顯外傷史者28例。血腫大多位于大腦表面，額頂部最為常見(jiàn)。由于大多數(shù)病人為老年人，腦萎縮明顯，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，腦表面進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈容易破裂出血。出血機(jī)制有滲血學(xué)說(shuō)及橋靜脈斷裂學(xué)說(shuō)。關(guān)于慢性硬膜下血腫逐漸增大的原因，目前多傾向于血腫壁層包膜中含有大量嗜酸性粒細(xì)胞，當(dāng)細(xì)胞分裂時(shí)，脫落的顆?；|(zhì)中含有纖維蛋白溶解酶原，從而激活纖溶系統(tǒng)，誘發(fā)慢性出血［2］。另外男性病人較多的原因不排除戶外活動(dòng)有關(guān)系。

慢性硬膜下血腫臨床癥狀表現(xiàn)差異較大。較為常見(jiàn)的或者出現(xiàn)較早的癥狀是：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐的顱內(nèi)壓增高癥狀。其次部分病人表現(xiàn)為精神癥狀的出現(xiàn)及智力改變。另外局灶癥狀如肢體間斷抽搐者，肢體乏力，言語(yǔ)不利等也是就診原因。較少病人癥狀輕微，甚或無(wú)明顯癥狀，CT／MRI檢查意外發(fā)現(xiàn)?？傊?，對(duì)于患者出現(xiàn)神經(jīng)和精神癥狀等應(yīng)多方面考慮，及早行CT或MRI檢查，明確診斷，以減少本病的誤診率［3］。

慢性硬膜下血腫如出現(xiàn)臨床癥狀，保守治療無(wú)效，手術(shù)治療恢復(fù)較好。

慢性硬膜下血腫治療首選治療方案仍是鉆孔引流術(shù)，但是對(duì)于顱腦CT提示血腫呈混雜密度影且包膜增厚尤其是明顯分隔或伴有鈣化者，如身體條件許可應(yīng)選擇行開(kāi)顱血腫清除并包膜切除術(shù)，才能獲得滿意效果。本組中顱腦CT提示血腫呈混雜密度影者10例，并經(jīng)顱腦MRI檢查提示：血腫呈T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，包膜明顯增厚，血腫腔內(nèi)見(jiàn)不均勻分隔影。其中8例行開(kāi)顱手術(shù)治療，術(shù)后早期CT復(fù)查，開(kāi)顱血腫清除術(shù)者患者的血腫消失完全，1例并發(fā)腦梗死家屬放棄治療，余7例恢復(fù)良好，達(dá)到治愈療效。另外2例，因身體原因局麻下行鉆孔引流術(shù)，短期癥狀明顯改善，術(shù)后復(fù)查CT均有血腫殘留及少量積液。3月后復(fù)查顱腦CT提示，1例為硬膜下積液，1例血腫復(fù)發(fā)，家屬未作進(jìn)一步處理。開(kāi)顱血腫清除及包膜清除術(shù)中，對(duì)于粘連緊密包膜可留小片包膜，不必追求完全切除包膜，同時(shí)對(duì)于視線不能達(dá)到的包膜也不勉強(qiáng)追求全切除，避免包膜切除術(shù)后滲血形成硬膜下血腫。必要時(shí)可應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)處理。

同時(shí)筆者認(rèn)為選擇正確的手術(shù)方式及術(shù)后正確的體位管理及補(bǔ)液處理均為患者順利康復(fù)提供了保障。對(duì)于單孔引流術(shù)，鉆孔后如果骨質(zhì)較厚，可以應(yīng)用咬骨鉗咬除顱骨外板少許形成斜坡，或者行骨孔稍擴(kuò)大，及硬腦膜切開(kāi)至骨孔邊緣或電灼硬膜使硬膜裂口足夠大，置引流管較易進(jìn)入，且沖洗液體及絮狀物更易排出，再者留置腦室引流管時(shí)如腦組織膨起較好，應(yīng)注意避免引流管置入腦組織內(nèi)，造成醫(yī)源性腦損傷。本組1例引流管留置腦內(nèi)造成患者肢體對(duì)側(cè)輕癱，原因考慮患者骨孔較小及頂枕部骨質(zhì)較厚，且術(shù)中腦組織膨起較好，腦室引流管管質(zhì)較硬，置入后造成不應(yīng)有的腦損傷。切開(kāi)硬膜及包膜后，可應(yīng)用手指封堵裂口，緩慢放出血腫，避免突然減壓，腦組織移位，橋靜脈斷裂，對(duì)側(cè)出現(xiàn)血腫等。本組1例并發(fā)對(duì)側(cè)急性硬膜下血腫行開(kāi)顱血腫清除術(shù)后恢復(fù)良好?？紤]患者對(duì)側(cè)繼發(fā)出血原因?yàn)橛材で虚_(kāi)后，放出血腫過(guò)快突然減壓所致。

另外筆者在鉆孔引流術(shù)的患者中，1例術(shù)中應(yīng)用較冰涼鹽水沖洗后，患者48h后清醒，行CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，考慮冰鹽水導(dǎo)致腦部血管痙攣，并給予抗血管痙攣藥物應(yīng)用及擴(kuò)容等處理后恢復(fù)良好。同時(shí)術(shù)中可以調(diào)整頭部使骨孔置于最高位，沖洗結(jié)束后腔內(nèi)充以生理鹽水既可以防止顱內(nèi)壓驟降，亦能充分排凈顱內(nèi)積氣，這樣既可以避免皮層受刺激誘發(fā)癲或寒戰(zhàn)，又可以防止氣顱［4］。

對(duì)于血腫范圍較廣，額顳頂枕部血腫，筆者在早期擔(dān)心沖洗不能完全，行雙孔沖洗引流3例，獲得滿意效果。后對(duì)于范圍較廣的血腫行單孔沖洗引流，應(yīng)用10F較為柔軟的細(xì)尿管，置入血腫腔沖洗引流，留置引流管更換為14F腦室引流管，也能達(dá)到滿意效果。但是腦室引流管仍應(yīng)選擇較為柔軟的引流管，避免置管中造成不必要的損傷。本組1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏者，追憶原因術(shù)中沒(méi)用10F較為柔軟的細(xì)尿管，盡管骨孔擴(kuò)大，因應(yīng)用較硬質(zhì)腦室引流管多方向沖洗造成蛛網(wǎng)膜損傷，術(shù)后引流液較多，為明顯大量腦脊液。盡管及時(shí)拔除引流管，仍從切口漏出腦脊液，給予再次切口消毒、緊密縫合，預(yù)后尚好。同時(shí)患者術(shù)后仰臥頭非抬高位或者患側(cè)臥位，多飲水，適當(dāng)補(bǔ)液均有利于腦組織膨起，以利于恢復(fù)。

［1］吳承遠(yuǎn)，劉玉光 ．臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：170－173．

［2］王忠誠(chéng) ．神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：336－338．

［3］王鳳鹿，王青浩，任宏遠(yuǎn)，等 ．高齡患者慢性硬膜下血腫手術(shù)治療68例［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（9）：559．

［4］王亞軍，袁宏 ．?dāng)U大鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫137例［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（5）：548．