胡 洋 王紹謙 王麗萍 高西平

河南開(kāi)封市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 開(kāi)封 475000

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指顱腦表面或顱腦底部血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間腔隙的一種神經(jīng)內(nèi)科急危重病癥，其病因多為先天性顱內(nèi)存在的血管瘤、動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈瘤、血管畸形或高血壓等引起血管破裂所致，致死率高達(dá)25%［1］?，F(xiàn)將我院2009—2011年診治的38例SAH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 所有病歷資料來(lái)源于我科2009－01—2011－12診治的38例SAH患者，男17例，女21例，年齡22～69歲，平均45．5歲。其中高血壓史15例，活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病22例（57．9%），非活動(dòng)狀態(tài)發(fā)病16例（42．1%）。全部患者均經(jīng)顱腦CT掃描或經(jīng)腰椎穿刺術(shù)確診為SAH。

1．2 臨床癥狀 頭痛25例，嘔吐13例，頭暈或眩暈3例，意識(shí)障礙4例，頸背或腰痛4例，小便失禁2例，抽搐3例，肢體活動(dòng)障礙7例，言語(yǔ)障礙5例，精神行為異常1例，肢體麻木乏力6例。

1．3 臨床體征 腦膜刺激征陽(yáng)性15例，病理征陽(yáng)性12例，眼瞼上抬無(wú)力2例，飲水嗆咳1例，眼活動(dòng)受限3例，眼對(duì)光反射遲鈍3例，肌力下降10例，腱反射增強(qiáng)2例，腱反射減弱1例，未見(jiàn)明顯體征者2例。

1．4 輔助檢查 顱腦CT顯示出血者29例，未發(fā)現(xiàn)明顯異常9例。其中CT發(fā)現(xiàn)單側(cè)部位高密度病灶者20例，多部位病灶者9例；顱腦CT未見(jiàn)出血者9例，其后均經(jīng)行腰穿腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)血性腦脊液6例，黃變或淡紅表現(xiàn)者3例。其中有22例在病情基本穩(wěn)定后行顱腦CTA檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤者14例（36．8%），其中后交通動(dòng)脈6例，大腦中動(dòng)脈2例，大腦前動(dòng)脈2例，頸內(nèi)動(dòng)脈部位3例；血管畸形者6例（15．7%），未見(jiàn)明顯異常者3例。

1．5 并發(fā)癥 出現(xiàn)腦積水者2例，再出血者2例，遲發(fā)性腦血管痙攣者1例，應(yīng)激性消化道出血者3例，繼發(fā)性癲者1例。

1．6 治療方法 （1）一般治療方法：讓患者絕對(duì)臥床休息，且保持病房?jī)?nèi)環(huán)境絕對(duì)舒適安靜，并避免患者用力及便秘；（2）藥物療法：應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止血、降低顱內(nèi)壓等藥物，把血壓平穩(wěn)控制在合適水平及防治并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

本組入選38例SAH患者，存活29例（76．3%），死亡9例（23．7%）。

3 討論

3．1 病因及危險(xiǎn)因素 SAH一般包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者一般是由于多種病因所致顱腦底部或顱腦及脊髓表面血管破裂其血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，其發(fā)病原因主要是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，其次有腦血管畸形、動(dòng)脈粥樣硬化、煙霧病、顱腦內(nèi)腫瘤卒中、血液系統(tǒng)疾病、動(dòng)脈炎性疾病等［2］，其危險(xiǎn)因素多為情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累、劇烈活動(dòng)、吸煙及過(guò)量飲酒；后者一般指腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，其發(fā)病原因多見(jiàn)于外傷等。臨床上SAH多見(jiàn)于前者，且女性的危險(xiǎn)性較男性高。

3．2 診斷 典型的SAH臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈性頭痛、頻繁嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直三大主癥，較易想到SAH，加之，顱腦CT提示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，很容易確診為SAH。但臨床上部分病人缺乏典型的SAH癥狀及體征，而表現(xiàn)為頭暈、腰痛、抽搐、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙及言語(yǔ)不利等，最終導(dǎo)致誤診或延誤診治。本組患者僅有25例頭痛，13例嘔吐，15例腦膜刺激征陽(yáng)性，而其他的患者臨床癥狀更是缺乏典型表現(xiàn)。因此，患者臨床癥狀不能用其他疾病解釋或者解釋牽強(qiáng)，而又高度懷疑本病時(shí)，應(yīng)及早行腦CT檢查，而CT對(duì)SAH并不是特異性的診斷手段，檢查結(jié)果陰性仍不能除外SAH，可擇期再行CT檢查或者進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液檢查，盡快明確診斷以防漏診。

3．3 治療及并發(fā)癥的預(yù)防 SAH最常見(jiàn)的并發(fā)癥主要為再出血、腦血管痙攣、電解質(zhì)紊亂及腦積水等，且前三者是導(dǎo)致患者死亡的主要原因［3］。因此，在臨床治療上除主要常規(guī)治療SAH外，更要注意防止并發(fā)癥的發(fā)生。急性期患者應(yīng)絕對(duì)充分臥床休息，保持大便通暢，避免情緒刺激，防止再次出血的發(fā)生。腦血管痙攣常發(fā)生于病后1～2周，在此期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，一旦出現(xiàn)血管痙攣征兆，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平進(jìn)行解痙治療，其發(fā)病機(jī)制目前多認(rèn)為：（1）血凝塊壓迫或血液刺激血管壁引起血管痙攣；（2）血管神經(jīng)末梢受刺激，進(jìn)一步引起血管痙攣；（3）血液分解產(chǎn)生的一系列血管收縮因子刺激血管，導(dǎo)致血管痙攣。患病期間，患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐及食欲差或禁食，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，而加重病情，應(yīng)注意檢查電解質(zhì)及維持電解質(zhì)平衡治療。

SAH病因復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)，致死及致殘率較高，應(yīng)盡早明確診斷及治療，防止再出血及腦血管痙攣的發(fā)生，可以顯著改善患者預(yù)后。總之，早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)估和及時(shí)合理治療并發(fā)癥對(duì)改善蛛網(wǎng)膜下腔出血不良轉(zhuǎn)歸有重要價(jià)值［4］。

［1］解旭東，汪明慧，冀風(fēng)云，等 ．蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣治療的研究進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2001，7（10）：599－600．

［2］李大年，焉傳祝，遲兆富，等 ．現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)［M］．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：312－319．

［3］張世軍，齊雙燕，嚴(yán)香蘭．25例蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（13）：228－229．

［4］肖利杰，蔣敏 ．蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt－Hess分級(jí)和急性期并發(fā)癥與預(yù)后關(guān)系分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（24）：41－42．