黃正標(biāo) 王翔宇

湖北宜昌葛洲壩中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 宜昌 443002

腦血管病目前是我國病死率排第1位的疾病，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率最高，而頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中常見的病因［1－3］。目前應(yīng)用頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄越來越受到人們重視。我科2009—2011年應(yīng)用頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者35例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科2009－01—2011－11共收治35例頸動(dòng)脈狹窄患者，男22例，女13例；年齡42～73歲；18例有不同程度短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），腦梗死17例。高血壓20例，糖尿病13例，其中既有高血壓又有糖尿病5例，高血脂癥15例。

1．2 術(shù)前影像檢查 所有患者術(shù)前均行CTA初篩有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，腦血管造影檢查示狹窄程度均＞70%。并利用參照物測(cè)量狹窄和病變部位的實(shí)際數(shù)值，以便選擇相應(yīng)支架。

2 治療方法

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前各常規(guī)檢查均正常。術(shù)前7d口服拜阿司匹林300mg，1次／d；氯吡格雷75mg，1次／d；會(huì)陰部備皮。因全部已行CTA檢查，免皮試。術(shù)前4～6h禁食、水。手術(shù)均采取局麻。術(shù)前血壓＜180／90mmHg者停降壓藥。

2．2 手術(shù)操作 局麻下采取seldinger技術(shù)行右股動(dòng)脈穿刺，放置8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，將指引導(dǎo)絲通過頸動(dòng)脈狹窄處，將Angioguard腦保護(hù)裝置通過血管狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端血管，再送入球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張前如患者心率低于60次／min，則預(yù)先給與阿托品0．5mg靜脈注射，然后撤出球囊，將支架緩慢準(zhǔn)確送到狹窄動(dòng)脈段，在確定無誤后釋放支架，復(fù)查造影如支架支撐效果欠佳，再送入相應(yīng)的擴(kuò)張球囊進(jìn)行支架內(nèi)擴(kuò)張，至滿意為止。然后逐步撤出擴(kuò)張球囊和保護(hù)裝置，再次造影證實(shí)成型結(jié)果滿意后撤出導(dǎo)引導(dǎo)管（術(shù)后殘余狹窄均＜30%）。使支架能充分?jǐn)U張到和狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑接近，最后通過回收鞘回收腦保護(hù)裝置。術(shù)后3h拔除動(dòng)脈鞘。

2．3 術(shù)后處理 術(shù)后在監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)24h，觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，密切監(jiān)測(cè)心率和血壓，管理好血壓，術(shù)后繼續(xù)服用拜阿司匹林300mg／d，氯吡格雷75mg／d，阿托伐他汀20 mg／d，連續(xù)3個(gè)月。再繼續(xù)服用拜阿司匹林100mg／d。

3 結(jié)果

25例患者狹窄幾乎完全消失，7例殘存狹窄＜5%，3例殘存狹窄＜10%。支架成形術(shù)中，2例在擴(kuò)張狹窄時(shí)心率降至40次／min，立即給予阿托品0．5mg靜脈推注后恢復(fù)正常心率；2例出現(xiàn)血管痙攣，立即導(dǎo)管直接注入罌粟堿后很快緩解。所有患者術(shù)中血壓均不同程度降低，24例術(shù)后出現(xiàn)低血壓，給予多巴胺，嚴(yán)重時(shí)協(xié)同應(yīng)用阿拉明升壓，最短2d后停藥，血壓恢復(fù)正常，最長用藥時(shí)間11d，平均5d。術(shù)后未出現(xiàn)再灌注損傷，隨訪未出現(xiàn)再狹窄，1例術(shù)后2a因其他疾病死亡，未恢復(fù)良好。

4 討論

血管內(nèi)支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄作為一種新治療方式不但安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快［4］，而且更重要的是可有效減少反復(fù)發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)。血管內(nèi)支架成形術(shù)是治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄安全而有效的方法［5］。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中所遇到的頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的主要并發(fā)癥為：（1）腦血管痙攣：發(fā)生率5．7%，不宜選擇過分大于血管直徑的保護(hù)裝置，盡量避免釋放后保護(hù)裝置移動(dòng)［6］。（2）心率減慢、低血壓：術(shù)中容易刺激頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致迷走刺激增加，大量傳入沖動(dòng)到達(dá)孤束核后，迷走神經(jīng)張力增加，導(dǎo)致心動(dòng)過緩，心輸出量下降，血壓下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克，甚至心跳驟停，在球囊擴(kuò)張及支架釋放前應(yīng)用阿托品，提高心率以預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心臟驟停。介入室一定要配備除顫儀，及時(shí)電除顫恢復(fù)心臟搏動(dòng)。術(shù)后低血壓發(fā)生率為68%，術(shù)后嚴(yán)格管理血壓，及時(shí)應(yīng)用多巴胺及阿拉明升壓。（3）腦栓塞：指引導(dǎo)絲通過頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處，球囊擴(kuò)張及支架釋放時(shí)均可能出現(xiàn)斑塊脫落而引發(fā)腦栓塞，Wholev等報(bào)道2003年全球頸動(dòng)脈支架注冊(cè)的研究中，6 753例未使用腦保護(hù)裝置者病死率為5．29%，而4 221例使用腦保護(hù)裝置者病死率為2．23%。我們?cè)谒谢颊咧踩胫Ъ芮熬鶓?yīng)用腦保護(hù)裝置，使發(fā)生腦栓塞的幾率大大減低，為開展此項(xiàng)技術(shù)并獲得成功打下基礎(chǔ)。

［1］王擁軍 ．應(yīng)加強(qiáng)頸動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)和臨床研究［J］．中華神經(jīng)科雜志 ，2001，34（5）：257－258．

［2］徐斌，徐忠寶，高風(fēng)玲，等 ．經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值的評(píng)估［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22：403－406．

［3］吳中學(xué) ．腦血管疾病的支架應(yīng)用展望［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（2）：65－66．

［4］姜衛(wèi)劍，王擁軍，戴建平，等 ．缺血性腦血管病血管內(nèi)治療手冊(cè)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：35．

［5］高玉良 ．血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年頸脈狹窄患者的體會(huì)［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（13）：89－90．

［6］李慎茂，凌鋒，繆中榮，等 ．頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療并發(fā)癥的臨床分析［J］．中國腦血管病雜志，2005，2：56－61．