張 琰

河南省職工醫(yī)院內(nèi)科 鄭州 450052

腦卒中后抑郁癥（post－stroken depression，PSD）是腦血管病后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)情緒控制能力差，易憂傷，患者常常以自我為中心，為一些小事而情緒失控、哭泣、發(fā)怒或嬉笑不休、情緒外露、易激惹、沖動(dòng)性增加，行為表現(xiàn)為惰性較強(qiáng)，意志力減退、興趣減少、運(yùn)動(dòng)遲緩、缺乏自制力、日常生活能力減退等［1］。由于腦卒中后抑郁癥狀早期表現(xiàn)不典型，且并發(fā)其他多種內(nèi)科疾病，患者常表述為軀體癥狀，掩飾精神障礙，而神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，所以腦卒中后抑郁癥常常被忽視，得不到有效的診斷和治療。如能早期診斷，早期有效的藥物治療和全面合理干預(yù)，能夠有效的控制病情，提高治愈率，改善預(yù)后，大大提高腦卒中后抑郁癥患者的生活質(zhì)量。將我院神經(jīng)內(nèi)科2001－01—2010－12確診腦卒中后抑郁癥患者76例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 76例均系2001－01—2010－12我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，根據(jù)1995年中華全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均符合腦卒中診斷，均經(jīng)頭顱CT或磁共振證實(shí)為腦卒中，其他入選條件：（1）意識(shí)清楚；（2）無(wú)認(rèn)知障礙；（3）無(wú)明顯語(yǔ)言障礙：（4）能配合檢查；（5）小學(xué)及小學(xué)以上文化程度；（6）無(wú)抑郁癥、精神病等精神障礙病史；（7）既往無(wú)腦血管病史。其中男46例，女30例；年齡42～79歲，平均66．5歲。出血性腦卒中36例，缺血性腦卒中40例。既往有高血壓史52例，糖尿病史23例，冠心病史11例，無(wú)上述病變12例。根據(jù)入選條件確定觀察對(duì)象，發(fā)病即日起建立隨訪，平均隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，最長(zhǎng)36個(gè)月。

1．2 方法 應(yīng)用臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)最常用的量表之一——漢密爾頓抑郁量表（HAMD），根據(jù)量表24項(xiàng)，由特定的兩名評(píng)定者在知情同意的情況下向患者本人、患者家屬或病房工作人員收集信息及資料，采用交談與觀察的方式分別評(píng)定，每次評(píng)定15～25min。HAMD＜8分為無(wú)抑郁；8～20分者為輕度抑郁，表現(xiàn)為內(nèi)心痛苦悲觀、多思多慮、自卑消極、無(wú)法自行排除，患者的精力、體力、腦力的下降和嚴(yán)重頑固的失眠，多種軀體不適等征象，這類(lèi)病人常有原因不明的軀體不適感，自己難以排除；21～35分者為中度抑郁，表現(xiàn)為在生活中感到本人思想愚鈍、記憶力降落、留意力松散、構(gòu)思艱難，無(wú)法勝任正常工作；＞35分者為嚴(yán)重抑郁，表現(xiàn)為悲觀厭世、絕望、幻覺(jué)妄想、食欲不振、功能減退、并伴有嚴(yán)重的自殺企圖，甚至自殺行為。

2 結(jié)果

2．1 抑郁癥發(fā)病率 76例抑郁癥患者中輕度抑郁36例（47．4%），中 度 抑 郁 24 例 （31．6%），重 度 抑 郁 16 例（21．1%）。其 中 發(fā) 生 在 腦 卒 中 急 性 期 （30d 內(nèi) ）24 例（31．6%），發(fā)生在恢復(fù)期（2～6個(gè)月）32例（42．1%），發(fā)生在后遺癥期（6個(gè)月以后）20例（26．3%），隨病程的延長(zhǎng)發(fā)病率增高。

2．2 抑郁癥與腦卒中損害部位的關(guān)系 根據(jù)腦卒中病灶的部位分為大腦半球左側(cè)、右側(cè)及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、基底節(jié)、小腦、腦干卒中。其中大腦半球左側(cè)卒中18例（23．6%），右側(cè)11例（14．5%），基底節(jié)區(qū)卒中其抑郁癥發(fā)生為30例（39．4%），大腦皮質(zhì)卒中抑郁癥9例（11．8%），小腦卒中抑郁癥6例（7．9%），腦干卒中抑郁癥2例（2．6%），研究提示皮層病灶PSD發(fā)生率高于皮層下病灶，且額葉＞顳葉＞頂葉＞枕葉，越是接近大腦前部的皮層病灶，PSD發(fā)生率越高，左半球病變PSD發(fā)生率高于右半球；神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重者PSD發(fā)生率高于缺損較輕者［2］。

2．3 抑郁與年齡的關(guān)系 42～50歲發(fā)生13例（17．1%），51～60歲發(fā)生21例（27．6%），61～70歲發(fā)生26例（34．2%），71～79歲發(fā)生16例（21．1%），抑郁癥的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)，但50歲以前發(fā)生腦卒中者其抑郁癥的發(fā)生常明顯增高（P＜0．01）。

2．4 抑郁癥與性別的關(guān)系 76例患者中男46例（60．5%），女30例（39．5%），男性發(fā)病率顯著高于女性（P＜0．01）。

2．5 抑郁癥與文化程度的關(guān)系 76例患者中，小學(xué)文化7例，初中文化14例，高中文化25例，大學(xué)及以上文化30例，抑郁癥的發(fā)生率與受教育程度呈正相關(guān)性。

2．6 抑郁癥與家庭社會(huì)支持的關(guān)系 良好地家庭關(guān)系及社會(huì)氛圍，未能減少卒中后抑郁癥的發(fā)生，但對(duì)穩(wěn)定患者情緒，增加信心，積極配合治療及康復(fù)鍛煉，提高治愈率，改善預(yù)后有顯著作用。

2．7 抑郁與早期心理干預(yù)的關(guān)系 對(duì)卒中后抑郁癥患者進(jìn)行早期心理干預(yù)，必要的藥物治療，能夠減輕患者的癥狀，增加康復(fù)的信心，從而有效的配合治療及后期的康復(fù)鍛煉，顯著提高生存質(zhì)量。

2．8 其他 一些突發(fā)因素的存在與抑郁癥的發(fā)生有一定的影響作用。如喪偶、喪子等被認(rèn)為是與抑郁關(guān)系最密切的應(yīng)激原。昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，給家庭、社會(huì)社會(huì)來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也易導(dǎo)致抑郁發(fā)生。病程3個(gè)月時(shí)抑郁的發(fā)生率高于1個(gè)月時(shí)，可能與患者因神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致生活能力下降從而對(duì)生活失去信心有關(guān)［3］。

3 干預(yù)和預(yù)后

3．1 物理干預(yù) 干預(yù)措施包括健康教育、心理干預(yù)、康復(fù)鍛煉三個(gè)方面。具體措施包括：通過(guò)科普的方式講解疾病的概念，使患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，以消除顧慮和悲觀情緒，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的依從性，對(duì)患者身邊的人給予一定的知識(shí)普及，讓他們正確的認(rèn)識(shí)疾病，科學(xué)的對(duì)待患者，盡力給患者營(yíng)造常態(tài)的生活氛圍。心理干預(yù)包括：打消對(duì)疾病的恐懼感，消除自卑感，幫助他們盡早的正確認(rèn)識(shí)疾病過(guò)程，從而調(diào)整好情緒，消除抑郁狀態(tài)，自我調(diào)節(jié)軀體不適，盡早的融入到社會(huì)中；培養(yǎng)和支持患者的興趣愛(ài)好，以健康的生活方式分散他們對(duì)疾病的注意力；打破他們與社會(huì)隔離的態(tài)度，盡可能多的融入社會(huì)生活中，增加責(zé)任感。康復(fù)鍛煉時(shí)腦卒中患者的治療過(guò)程之一，盡可能早的康復(fù)鍛煉，能改善腦卒中患者肢體功能障礙，增加康復(fù)的信心，減少抑郁癥的發(fā)生。

3．2 藥物干預(yù) SSRIs通過(guò)選擇性抑制5－HT的再攝取、提高突觸間隙內(nèi)5－HT含量，發(fā)揮抗抑郁作用。因其對(duì)膽堿能或組胺類(lèi)受體無(wú)親和力，耐受性較好，沒(méi)有心血管和抗膽堿能等方面的不良反應(yīng)。郭玉香等證明，氟西汀對(duì)急性期PSD有良好的療效和耐受性［4］。根據(jù)抑郁癥的不同程度，選擇合適的抗抑郁藥，能夠有效改善抑郁癥狀，減少不良事件的發(fā)生?？挂钟羲幬锿ǔＰ枰谝钟舭Y狀緩解后，繼續(xù)維持治療4～6個(gè)月，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

3．3 預(yù)后 針對(duì)本組病例，早期給予積極有效的溝通，全面的健康教育，循序漸進(jìn)的心理干預(yù)，配合個(gè)體化的康復(fù)鍛煉，以及必要的藥物治療，大部分病情均得到較好控制，抑郁癥狀得到改善，除7例肢體功能障礙嚴(yán)重，康復(fù)治療效果較差外，其他均能活動(dòng)自如，生活自理，并且保持良好的心態(tài)，能積融入社會(huì)生活，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)，社會(huì)責(zé)任感大大加強(qiáng)。

4 討論

據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，腦卒中導(dǎo)致的死亡占在死亡原因第2位。腦卒中的高致殘率對(duì)患者的生理以及精神都產(chǎn)生巨大影響，加上腦部本身的損害對(duì)精神狀態(tài)的影響，使腦卒中后抑郁癥的發(fā)病率逐漸升高。PSD是較常見(jiàn)和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的疾病狀態(tài)，其發(fā)生率在20%～60%。在意大利的一項(xiàng)多中心合作觀察性研究發(fā)現(xiàn)卒中后6個(gè)月PSD發(fā)病率為33．6%［5］。腦卒中后情感障礙的存在對(duì)患者的全面康復(fù)有明顯的負(fù)面影響，主要表現(xiàn)為住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率上升、使疾病治療復(fù)雜化、影響肢體及語(yǔ)言的康復(fù)等［6］。由于腦卒中后抑郁癥的早期表現(xiàn)狀并不典型，臨床醫(yī)師關(guān)注度不足，常導(dǎo)致漏診。通常當(dāng)患者出現(xiàn)情緒低下、心境惡劣、缺乏興趣、活力和精力減退時(shí)才引起重視。所以對(duì)腦卒中患者要注意其心理及情緒變化，以便早期診斷，早期抗抑郁治療。重度腦卒中后抑郁癥的患者常有表現(xiàn)為悲觀厭世、絕望、幻覺(jué)妄想、食欲不振、功能減退、并伴有嚴(yán)重的自殺企圖，甚至自殺行為，針對(duì)該類(lèi)患者，不僅要給與積極的全面的干預(yù)，還應(yīng)注意加強(qiáng)保護(hù)并請(qǐng)?？浦委?。物理干預(yù)措施應(yīng)同藥物治療、康復(fù)鍛煉聯(lián)合應(yīng)用，包括疾病保健知識(shí)的講解，以穩(wěn)定良好的情緒，提高治療的依從性，增強(qiáng)信心，引導(dǎo)病人心情放松，消除抑郁情緒，改善軀體不適，提高康復(fù)鍛煉的效果。

總之，隨著腦卒中后抑郁癥發(fā)病率的增高，腦卒中后抑郁癥不僅是一種病理生理現(xiàn)象，而且已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)及公共衛(wèi)生問(wèn)題，除給予有效的藥物治療外，還需要積極的健康教育、心理疏導(dǎo)、康復(fù)鍛煉以及社會(huì)及家人的重視和干預(yù)，這樣才能減少腦卒中病人抑郁癥的發(fā)生，并且能夠改善腦卒中后抑郁癥的抑郁狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)，提高他們的生活質(zhì)量。

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