李 慧 安新江 牛 玲 王海龍

江蘇徐州兒童醫(yī)院內(nèi)科 徐州 221006

手足口病是腸道病毒感染引起的兒童常見傳染病，近幾年腸道病毒71型（EV71）導(dǎo)致的手足口病在全國范圍內(nèi)流行，EV71感染易累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)展成為重癥病例，其中少部分病情進(jìn)展急劇，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，救治困難，病死率高。分析手足口病并發(fā)病毒性腦炎臨床特征，進(jìn)一步探討其病理機(jī)制和疾病發(fā)展規(guī)律，早期發(fā)現(xiàn)危重病例預(yù)警指征，提前干預(yù)治療，可提高療效，降低病死率。現(xiàn)將我院近年收治的389例手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒臨床特征及治療結(jié)果回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，389例均為我院2010－03—2012－03收治的手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒，男274例，女115例，年齡6月～13歲9月，其中6個月～1歲79例（20.3%），1～3歲241例（62.0%），3～6歲50例（12.9%），＞6歲19例（4.9%）。年齡10月～5歲2月，中位年齡1.6歲。

1.2 臨床特征

1.2.1 發(fā)熱及皮疹：所有病例均有發(fā)熱，在起病1～7d出現(xiàn)，86.9%病例發(fā)熱出現(xiàn)在起病3d之內(nèi)。體溫37.8°C～40.6℃。熱程2～7d，出現(xiàn)發(fā)熱至確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時間為0.5～4d，中位數(shù)2.5d?；純浩ふ罘植荚谑?、足、口、臀部、軀干及四肢一個或多個部位，口腔黏膜呈皰疹或小潰瘍，軀干部位數(shù)量不等，形態(tài)為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹，部分病例皮疹不典型。

1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神差嗜睡87.4%，激惹肢體抖動74.5%，嗜睡激惹交替出現(xiàn)41.6%，出現(xiàn)嘔吐58.9%，共濟(jì)失調(diào)32.4%，眼凝視占11.2%，眼顫9.8%，肢體肌張力減低25.7%，腦膜刺激征陽性50.9%，腱反射亢進(jìn)62.0%，減低16.9%。

1.2.3 危重征象：出現(xiàn)高熱不退，昏迷、抽搐，呼吸困難，節(jié)律不整，發(fā)紺，血性泡沫痰，心率增快，血壓增高，四肢發(fā)花，外周循環(huán)不良等癥狀為危重癥狀。

1.3 輔助檢查 全部病例有WBC計(jì)數(shù)增高，CRP增高245例（63.0%），血糖增高22例（5.7%），心肌酶譜多為LDH，CK輕度增高，腦脊液異常367例（94.3%），細(xì)胞數(shù)在21～569×109／L，蛋白輕度增高，糖及氯化物正常。腦電圖異常283例（72.8%），表現(xiàn)為背景慢波增多，部分合并出現(xiàn)棘波和尖波。29例行頭顱核磁掃描26例見腦干及周圍、脊髓異常。

1.4 治療方法 （1）密切監(jiān)護(hù)神智、體溫、心率、血壓、呼吸節(jié)律等生命體征。（2）所有病例給予抗病毒治療，常規(guī)甘露醇降顱壓，地塞米松應(yīng)用。丙種球蛋白球1g／kg靜滴連用2 d，米力農(nóng)、硝普鈉控制交感興奮，維持血壓、心率穩(wěn)定。根據(jù)血壓、心率監(jiān)測結(jié)果和外周循環(huán)情況酌情應(yīng)用血管活性藥。（3）符合通氣指證者及時機(jī)械通氣，調(diào)整通氣條件，控制肺水腫。

2 結(jié)果

389例手足口病并病毒性腦炎治愈，死亡2例，死亡原因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫心肺衰竭。

3 討論

近年來手足口病在我國流行，病原主要是EV71和Cox－A16，而造成重癥病例的病原多為EV71［1］。手足口病的臨床特點(diǎn)和預(yù)后與致病病原的特征密切相關(guān)。EV71具有明顯的神經(jīng)嗜異性，較一般的腸道病毒更易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別易累及腦干及周圍，并可通過特殊機(jī)制引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥神經(jīng)源性肺水腫。目前臨床上將手足口病分為四期，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)屬于第二期，即為重癥病例，是手足口病病情惡化的啟動階段，而進(jìn)入第三期后病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫多是在病程中突然發(fā)生，出現(xiàn)后病情急劇變化，往往難以逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展，救治困難 ，病死率非常高。因此掌握手足口病合并病毒性腦炎的臨床特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律，及時采取各種積極措施阻斷向危重癥發(fā)展進(jìn)程是提高療效，降低病死率的關(guān)鍵。

手足口病多累及5歲以下兒童，本組患兒年齡中位數(shù)為1.5歲，3歲以下占82.3%，年齡＜3歲是重癥病例的高發(fā)人群，對這一年齡段患兒應(yīng)在診治過程中給予足夠關(guān)注。發(fā)熱是手足口病發(fā)展成為重癥病例即并發(fā)病毒性腦炎的主要癥狀，從本組病例總結(jié)看，發(fā)熱至確診0.5～4d，平均2.5d，都在病程早期，少數(shù)病例進(jìn)展迅速，出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)小時即發(fā)展為病毒性腦炎階段，因此，對發(fā)熱病程在4d內(nèi)患兒要嚴(yán)密觀察病情變化，特別是反復(fù)發(fā)熱不退或持續(xù)高熱，伴有精神癥狀者。

皮疹是手足口病特征性的癥狀，但當(dāng)皮疹形態(tài)和出疹部位不典型時極易誤診，因此在流行季節(jié)流行地區(qū)對發(fā)熱患兒應(yīng)仔細(xì)體檢，特別是伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時更應(yīng)仔細(xì)區(qū)別，防止漏診誤診。

合并病毒性腦炎的患兒精神改變是比較突出的癥狀，87.4%出現(xiàn)精神差、嗜睡，約有半數(shù)（48.6%）會出現(xiàn)嘔吐及腦膜刺激征陽性。對于發(fā)熱的手足口患兒，應(yīng)密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，完善相關(guān)輔助檢查。手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染除與一般腸道病毒導(dǎo)致的病毒性腦（膜）炎有類似的癥狀外，其臨床上還有一些明顯的特征?；純杭と求@跳癥狀大多比較顯著，即使在嗜睡狀態(tài)下也常合并激惹。表現(xiàn)為對聲音、風(fēng)等外界刺激敏感，易出現(xiàn)激惹驚跳癥狀，部分患兒伴有共濟(jì)失調(diào)，患兒出現(xiàn)站立、行走不穩(wěn)，肢體震顫。我們觀察發(fā)現(xiàn)，抖動也是一個比較突出的癥狀，約有半數(shù)的合并病毒性腦炎患兒出現(xiàn)抖動。抖動是腦干受累最常見的初始癥狀和客觀依據(jù)。國內(nèi)有研究認(rèn)為，EV 71感染導(dǎo)致的手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的高危因素中，肢體抖動具有最大相對危險(xiǎn)度［2］。在手足口病并發(fā)病毒性腦炎的患兒臨床表現(xiàn)中，自主神經(jīng)改變應(yīng)特別引起重視。當(dāng)自主神經(jīng)受累時會出現(xiàn)非顱高壓性嘔吐、心動過速、血壓變化及腸蠕動異常等，這種嘔吐并非顱高壓所致，基本不伴頭痛或前囟飽滿緊張等顱內(nèi)壓增高征象，而是腦干功能異常的表現(xiàn)，部分患兒往往嘔吐后即迅速出現(xiàn)肺水腫和血壓升高，心動過速一樣，都是強(qiáng)烈提示病情變化的信號，應(yīng)及時果斷處置。部分患兒在病程中還會出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，雙吸氣等，也提示病變可能累及延髓呼吸中樞。而值得注意的是病毒性腦干腦炎意識改變輕重不一，且其嚴(yán)重程度與發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫的可能性并不平行。有相當(dāng)部分患兒（79.9%）在整個病程中意識狀態(tài)改變僅表現(xiàn)為易激惹或精神差，甚至直至肺出血期神智仍然清醒，提示不能以單以意識狀態(tài)判斷患兒病情的危重。

所有這些癥狀上的特殊性，與病變累及的部位相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)EV71型感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)以腦干受累最常見，腦干中EV71型抗體滴度遠(yuǎn)高于小腦和大腦［3］，由于EV71的病理靶區(qū)主要在腦干及其周圍，臨床出現(xiàn)驚跳、共濟(jì)失調(diào)時提示腦干及周圍受累，而腦干腦炎是導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫的病理基礎(chǔ)，腦干及周圍受累癥狀的出現(xiàn)，預(yù)示神經(jīng)源性肺水腫出現(xiàn)的幾率增大，此時是控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵時期，應(yīng)積極采取相應(yīng)治療措施，應(yīng)用甘露醇等有效降低顱內(nèi)壓，靜脈應(yīng)用大劑量丙種球蛋白阻斷控制炎癥反應(yīng)，阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展。

神經(jīng)源性肺水腫是手足口病最兇險(xiǎn)危重的并發(fā)癥。少數(shù)患兒病后1～3d突然出現(xiàn)呼吸困難、節(jié)律不整、三凹征、發(fā)紺，并伴有面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高，口鼻涌出粉紅色泡沫痰或血性分泌物，雙肺出現(xiàn)大量濕啰音，SPO2和PaO2進(jìn)行性下降。NPE起病急，治療困難，病死率很高。由于NPE早期僅表現(xiàn)為心率增快、血壓升高、呼吸改變等非特異性表現(xiàn) ，早期易被忽視。待出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥 ，雙肺出現(xiàn)干濕性啰音、粉紅色泡沫痰或胸部X線出現(xiàn)大量滲出性變化時 ，已為時已晚。所以應(yīng)早期識別危重病例，及時控制交感神經(jīng)興奮，維持血壓、心率穩(wěn)定，并盡早氣管插管、呼吸機(jī)正壓通氣，控制肺水腫 。

統(tǒng)計(jì)本研究中并發(fā)病毒性腦炎的手足口病患兒輔助檢查發(fā)現(xiàn)，外周白細(xì)胞顯著增高，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，反映炎癥程度的CRP明顯增高。雖然手足口病是病毒感染性疾病，但外周血象一旦表現(xiàn)嚴(yán)重感染的特征，多已發(fā)展成重癥病例階段。有研究發(fā)現(xiàn)，腦干腦炎組血WBC計(jì)數(shù)明顯高于對照組，這是EV71型腦干腦炎另一顯著特點(diǎn)［4］。腦脊液檢查是及時確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及的主要手段，鑒于此病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾率較高，一旦出現(xiàn)臨床指征，特別是對于出現(xiàn)腦膜刺激征的患兒，應(yīng)盡早檢查，早期診斷，及時給予相應(yīng)治療。腦電圖對于腦實(shí)質(zhì)損害有重要的參考價值，而核素掃描對判斷腦干及脊髓病變有較大的意義，由于病毒可不同程度累及腦膜、腦實(shí)質(zhì)特別是腦干、脊髓等一個或多個部位，應(yīng)根據(jù)不同情況，酌情選擇不同檢查手段，以對病情程度及分期準(zhǔn)確判斷。本研究心肌酶檢查顯示，患兒心肌酶譜大多輕度增高，即使危重病例CK－MB也在大多在正常范圍，不支持患兒肺水腫為心源性休克所致，證實(shí)此病機(jī)制特殊，肺水腫是由于腦干血管中樞受損，引起血流動力學(xué)急劇變化，植物神經(jīng)功能紊亂，通過復(fù)雜機(jī)制導(dǎo)致的神經(jīng)源性肺水腫［5］。

因此，病毒性腦炎在手足口病程中是一個向危重癥發(fā)展的重要階段，由于EV71的特性，在病程中出現(xiàn)腦干及周圍受累的癥狀和體征是比較突出的特點(diǎn)，對于手足口病合并病毒性腦炎的病例，一旦出現(xiàn)提示腦干受累的表現(xiàn)時，應(yīng)密切關(guān)注危重病例預(yù)警指證，完善相關(guān)輔助檢查，判定病情不同病程分期，及時給予降顱壓，合理應(yīng)用激素、丙種球蛋白抑制炎癥，阻斷交感興奮引起的血壓、心率變化，機(jī)械通氣等治療措施，將患兒病情控制在肺水腫發(fā)生之前或初始階段，才能降低病死率，提高救治成功率。

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