吳少璞 唐勝南 韓 雄

河南省人民醫(yī)院老年臨床醫(yī)學(xué)部神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（paraneop1astic neurological syndro me，PNS）是發(fā)生在某些惡性腫瘤患者體內(nèi)，在未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況下，即已產(chǎn)生影響遠(yuǎn)隔的自身器官而引起功能障礙的疾病。影響遠(yuǎn)隔自身器官在神經(jīng)系統(tǒng)即稱之為神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征較為少見，臨床表現(xiàn)多種多樣，極易誤診或漏診?，F(xiàn)對(duì)我院收治的l例神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患者男性，54歲。以“上腹部不適2個(gè)月余，四肢麻木無力50 d”為主訴于2011－12－31收入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，伴燒心、納差，至濮陽市人民醫(yī)院行胃鏡檢查示：（1）霉菌性食管炎（Ⅲ級(jí)）；（2）慢性淺表性胃炎。給予中藥治療，效果欠佳。50 d前中藥治療過程中出現(xiàn)指尖及趾尖麻木，后逐漸進(jìn)展至雙手及雙足底麻木。15 d前出現(xiàn)四肢無力，以左上肢為重，雙手不能持物，走路不穩(wěn)，無呼吸困難、意識(shí)障礙、大小尿便障礙等表現(xiàn)。至濮陽市人民醫(yī)院行肌電圖示：雙上肢神經(jīng)軸索改變，吉蘭－巴雷綜合征可能性大。給予營養(yǎng)神經(jīng)等治療4 d后，四肢麻木無力無好轉(zhuǎn)。發(fā)病以后，體質(zhì)量減輕10 kg。既往高血壓史11 a，冠心病病史9 a。檢查：BP 180／120 mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率84次／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腦神經(jīng)檢查無異常，四肢肌張力雙側(cè)對(duì)稱，四肢肌力4級(jí)，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛實(shí)驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙手及雙足底淺感覺減退，病理征陰性。入院后行四肢肌電圖示：（1）雙上肢被檢肌可見纖顫電位、正銳波，雙下肢被檢肌可見多相波比值增多；（2）雙腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)正常，余被檢神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，雙正中、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅低；（3）左正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率低。結(jié)論：四肢神經(jīng)源性損害，考慮多發(fā)性周圍神經(jīng)損害。腦脊液：糖4.66 mmol／L，蛋白3.1 g／L，氯化物127 mmol／L。腦脊液神經(jīng)節(jié)苷脂譜抗體示：Ig M型GM1、GM2、GM3抗體陽性，提示GBS。腦脊液抗Hu抗體陽性（抗Hu抗體常見于副腫瘤性感覺神經(jīng)病和副腫瘤性腦脊髓炎等，并與小細(xì)胞肺癌關(guān)系密切）。胸部CT示：（1）氣管前腔靜脈后方可見類圓形軟組織塊影，CT值約34 Hu，提示右上縱膈占位；（2）縱膈內(nèi)腫大淋巴結(jié)，大小約4.9 cm×3.9 cm。血常規(guī)、肝腎功能、頭顱MRI等未見明顯異常。給予人免疫球蛋白25 g／d，共5 d，神經(jīng)節(jié)苷酯、甲鈷胺、維生素B1等治療后，患者四肢麻木無力癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，患者出院后至北京協(xié)和醫(yī)院行縱膈腫瘤切除術(shù)，癥狀明顯改善，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 討論

PNS是一組病因不明的疾病，發(fā)生于不到1%的腫瘤患者，其發(fā)病率與癌癥患者生存期的延長呈正比［1］。主要見于小細(xì)胞肺癌、婦科腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤，不同腫瘤類型發(fā)病率不同，支氣管肺癌、卵巢癌的發(fā)病率高于宮頸癌。本病例為縱膈腫瘤所致的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。

PNS根據(jù)侵犯的部位分為腦、脊髓、周圍神經(jīng)、肌肉（包括神經(jīng)肌肉接頭）［2］及多個(gè)系統(tǒng)重疊出現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)由于侵犯部位不同而有所不同，多數(shù)患者癥狀在原發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)之前數(shù)年就已出現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為腦脊髓炎、腦干腦炎、亞急性小腦變性、肌陣攣、僵人綜合征、感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、自主神經(jīng)病、Lambert－Eaton綜合征、多發(fā)性肌炎等。腦脊液檢查可見細(xì)胞數(shù)增多，蛋白升高，尤其是Ig G增高。電生理檢查可見相應(yīng)的周圍神經(jīng)或肌肉病變。本例報(bào)道的副腫瘤綜合征臨床表現(xiàn)極似吉蘭－巴雷綜合征，臨床上較少見，按吉蘭－巴雷綜合征治療效果欠佳，切除原發(fā)腫瘤后癥狀緩解明顯。充分認(rèn)識(shí)PNS有助于早期發(fā)現(xiàn)患者機(jī)體潛在的癌腫，達(dá)到早期診斷、早期治療的目的。

神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體檢測(cè)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)及診斷有重大意義。目前可見5種主要抗體與本綜合征有關(guān)［3］：抗 Hu抗體、抗YO抗體、抗RI抗體、GAR、抗電壓門控鈣通道抗體，分別與副腫瘤性腦脊髓炎、副腫瘤性小腦變性和生殖系統(tǒng)或婦科腫瘤、副腫瘤性斜視性眼肌陣攣－肌陣攣和乳腺癌、LEMS及僵人綜合征相關(guān)。PNS患者中神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體陽性率可達(dá)14.7%［4］。另外腫瘤標(biāo)志物的檢查能有效提高腫瘤的檢出率。其陽性率肺癌為85%～97%，肝癌為85%～93%，平均50%～88%［5］。對(duì)于可疑的PNS患者，通過多種腫瘤標(biāo)志物和神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體的聯(lián)合篩查，能夠有效診斷原發(fā)腫瘤及其組織來源。

目前PNS尚無有效治療方法，癌腫發(fā)現(xiàn)之前可嘗試營養(yǎng)神經(jīng)藥物，必要時(shí)給予血漿置換、皮質(zhì)類固醇、人免疫球蛋白或免疫抑制劑等，但多數(shù)效果欠佳。診斷明確后針對(duì)癌腫的治療最重要，可以通過手術(shù)、放療、化療等方式治療原發(fā)癌腫［6］。由于對(duì)中晚期癌癥無有效治療方法，而且腫瘤的進(jìn)展與PNS的臨床進(jìn)展不同步，所以即使切除腫瘤，仍有部分患者癥狀未改善甚至進(jìn)展。所以針對(duì)PNS早期診斷、早期治療至關(guān)重要。在發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害前治療有利于控制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，減少腫瘤抗原的進(jìn)一步釋放，從而獲得更高的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解率。

綜上所述，臨床醫(yī)生尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)重視PNS的發(fā)生，對(duì)發(fā)生多種癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，若常規(guī)治療效果欠佳，尤其是中老年患者，應(yīng)行全身檢查尤其是肺部檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。早期診斷和治療是穩(wěn)定和改善PNS的重要因素，具有重要臨床意義。

［1］黃達(dá)，王海霞 .神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征13例臨床分析［J］.山東醫(yī)學(xué)，2009，49（3）：97－98.

［2］歐陽瑤，徐平 .肺癌的副腫瘤性神經(jīng)綜合征20例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2003，3（2）：16－166.

［3］Shams’ili S，Gref kens J，de Leeuw B，et al.Paraneoplastic eerebel－lar degeneration associated with antineuronal antibodies：analysis of 50 patients［J］.Brain，2003，126（Pt 6）：1 409－1 418.

［4］楊愛景 .神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤性綜合征患者體內(nèi)特異性神經(jīng)元抗體的研究［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，12（5）：1 062－1 064.

［5］杜同信，王自正，傅雷，等 .多腫瘤標(biāo)志物蛋白芯片檢測(cè)系統(tǒng)在惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2007，21（1）：32－34.

［6］秦惠萍 .從神經(jīng)系統(tǒng)損害起病的副腫瘤綜合征60例回顧性分析［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，10（4）：54－55.