高志濤

橈骨遠(yuǎn)端骨折系指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位的骨折，包括Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折，近年來隨著人口老齡化社會的日益嚴(yán)重，其發(fā)生率有逐年升高趨勢［1］。傳統(tǒng)保守治療往往導(dǎo)致畸形愈合、橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)卡壓、頑固性腕關(guān)節(jié)痛等，因此，越來越多的學(xué)者對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療已經(jīng)答成共識［2，3］。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折向掌側(cè)移位者多采用掌側(cè)切口，而橈骨遠(yuǎn)端骨折向背側(cè)移位者多采用背側(cè)切口，近年來筆者嘗試性探索采用掌側(cè)切口，復(fù)位固定橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位的骨折類型取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月至2010年1月我院手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折20例，其中男8例(以青壯年為主)，女12例(以中老年居多);年齡最大84歲，最小18歲，平均年齡(55.4±18.5)歲。受傷至手術(shù)時間3～24 d，平均(11.2±6.5)d。合并冠心病3例，高血壓4例，慢支炎肺氣腫1例，大隱靜脈曲張1例，糖尿病2例。所有患者均為新鮮的，單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折，其中左側(cè)11例，右側(cè)9例。依據(jù)AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)對本組病例進行分型［4］:A2型7例，A3型4例，B1型3例，B2型2例，B3型1例;C1型2例，C2型1例。

致傷原因:交通事故傷9例(45.00%)，高處跌下傷4例(20.00%)，摔傷4例(20.00%)，重物砸傷3例(15.00%)。損傷情況:橈骨短縮17例，短縮4～12 mm，平均(7.4±3.5)mm;關(guān)節(jié)面骨折移位、塌陷12例，程度3～10 mm，平均(6.8±2.1)mm;掌傾角-5°～25°，平均(-12.5 ±3.5)°;尺偏角 4°～0°，平均(2.5±0.5)°;骨塊移位伴橈腕、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)半脫位9例，占45.00%。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉后，取橈掌側(cè)切口，切開皮膚、深筋膜，從掌長肌腱和正中神經(jīng)之間直達橈骨，將正中神經(jīng)和橈側(cè)腕屈肌、橈動脈一起牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌。盡量靠近橈側(cè)離斷旋前方肌止點，顯露橈骨遠(yuǎn)端。首先整復(fù)橈骨干骺端骨折，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，保持關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時固定，然后復(fù)位橈骨干骨折，用2枚克氏針斜向固定。復(fù)位后發(fā)現(xiàn)有明顯骨缺損，將“T”形純鈦鎖定接骨板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)近關(guān)節(jié)緣2～3 mm水平，先固定遠(yuǎn)端鎖釘，再進一步利用鋼板弧度撬撥恢復(fù)掌傾角，固定近端鎖釘。若干骺端粉碎嚴(yán)重不能完全用螺釘固定時，復(fù)位后由于干骺端無法提供足夠強度的骨性支撐，為克服骨折復(fù)位的丟失，用自體髂骨塊支撐植骨，則保留克氏針，邊取針邊改用適當(dāng)直徑的可吸收螺釘或可吸收棒固定。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后給予給常規(guī)預(yù)防性抗炎等處理，用石膏托固定患肢4周。術(shù)后3 d，行掌指和指間關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，4周后開始指導(dǎo)下循序漸進地腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后隨訪時間3～24個月，平均12.5個月。X線片顯示全部骨折均在6個月內(nèi)骨性愈合，關(guān)節(jié)面光整無創(chuàng)痕。9例伴橈腕、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)半脫位者全部復(fù)位，無一例橈骨軸向短縮及復(fù)位丟失;骨折愈合后測量掌傾角及尺偏角，除1例因術(shù)后制動不良外，其余基本恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。

功能恢復(fù)情況:術(shù)后關(guān)節(jié)活動度掌屈35°～85°，平均55°，背伸20°～85°，平均 55.5°，橈偏 10°～30°，平均 20.5°，尺偏 15°～35°，平均25.4°，前臂旋前 60°～90°，平均 80.5°，旋后50°～80°，平均75.5°。

根據(jù)改良Mcbride評分［5］就患者主訴疼痛及對生活的影響、功能、握力滿意程度;臨床檢查腕關(guān)節(jié)活動度、握力、外觀有無畸形;X線檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，橈骨短縮程度;掌傾角、尺偏角恢復(fù)情況，有無骨性關(guān)節(jié)炎的改變及并發(fā)癥進行綜合評價，治療結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差四級。本組患者優(yōu)11例(55.00%)，良6例(30.00%)，可 2例(10.00%)，差 1例(5.00%)，總優(yōu)良率85.00%。

3 討論

3.1 手術(shù)治療的適應(yīng)證 橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見骨折，傳統(tǒng)的治療方法主要以手法復(fù)位夾板或石膏外固定為主，并且對大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端的簡單骨折可以獲得較為滿意的臨床療效，但對于復(fù)雜的不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純的手法復(fù)位夾板或石膏外固定很難獲得滿意療效，而造成關(guān)節(jié)面的臺階不能恢復(fù)，橈骨長度不能恢復(fù)，下尺橈關(guān)節(jié)分離，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。因此對于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，即骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜超過15°橈骨縮短大于5 mm，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位大于2 mm，目前公認(rèn)的觀點是應(yīng)該積極地手術(shù)治療［2］。

3.2 掌側(cè)入路的優(yōu)缺點 橈骨遠(yuǎn)端特有的解剖結(jié)構(gòu)，掌側(cè)皮質(zhì)較背側(cè)厚，掌側(cè)骨面較平，而背側(cè)存在Lister結(jié)節(jié)，常影響鋼板的放置，掌側(cè)有旋前方肌將鋼板與肌腱隔開，鋼板與肌腱之間不產(chǎn)生直接摩擦而背側(cè)鋼板與肌腱直接接觸，故常生嚴(yán)重的拇長伸肌腱的磨損，甚至斷裂。有研究結(jié)果顯示橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用掌側(cè)入路同時置接骨板，能順利恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)，其治療效果滿意［3］。因此對于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，常采用掌側(cè)入路;但對于背側(cè)粉碎嚴(yán)重者，需采用背側(cè)入路。也有一部分骨折需掌側(cè)入路與背側(cè)入路聯(lián)合應(yīng)用。故，在臨床上需靈活運用。

3.3 手術(shù)方式 本組病例采用前臂掌面橈側(cè)做切口，一般長約7.5 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。沿掌長肌和橈側(cè)屈肌之間分離。將橈側(cè)腕屈肌和拇長屈肌拉向橈側(cè)，掌長肌、正中神經(jīng)和其他肌腱拉向尺側(cè)。沿橈骨止點處切開旋前方肌，切開并剝離骨膜，顯露骨折端，整復(fù)骨折端，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖板固定。一般骨缺損嚴(yán)重的植骨。直視下檢查固定是否牢固，術(shù)中透視顯示骨折已復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，掌傾角、尺偏角及橈骨長度已恢復(fù)，充分止血，沖洗切口，修復(fù)旋前方肌，逐層縫合，牢固包扎。若術(shù)后骨折端不穩(wěn)定的需行石膏托外固定3周。本人通過臨床觀察，一般軟組織愈合后(3周)開始行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，但手的功能活動可視具體情況而定，經(jīng)隨訪術(shù)后功能恢復(fù)均很滿意。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后骨折端穩(wěn)定的，可早期開始功能鍛煉，有學(xué)者建議骨折端不穩(wěn)定的，術(shù)后兩周就開始功能鍛煉［6，7］。本人持不同觀點，到目前為止對于橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后功能鍛煉的最佳時機選擇尚沒有統(tǒng)一的觀點，因此，本人就腕關(guān)節(jié)功能鍛煉的時機仍保留自己的觀點。因，只要病例選擇恰當(dāng)，掌側(cè)入路植入解剖板手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折均能獲得滿意的療效。

［1］LutskY K，Boyer M I，Steffen J A，et al.Arthroscopic assessment of intraarticular distal radius fractures after open reduction and internal fixation from a volar approach.Hand.Surg Am，2008，33(4):476-484.

［2］Dennison D G.Open reduction and internal locked fixation of unstable distal uln a fractures with concomitant distal radius fracture.Hand.Surg.Am，2007，32(6):801-805.

［3］劉振武，顏繼英，楊朝暉，等.掌側(cè)入路鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折.華西醫(yī)學(xué)，2010，25(1):134-136.

［4］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社，2009:366-369.

［5］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn).北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:46-46.

［6］剛毅.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折手術(shù)內(nèi)固定治療效果觀察.中國醫(yī)藥指南，2011，10(9):263-264.

［7］張雙喜，何相臣.掌側(cè)入路“T”形鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(17):75-77.