楊佳華，史國梅，牟慧琴

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050;2.焦作市中醫(yī)院，河南焦作454000; 3.甘肅中醫(yī)學院，甘肅蘭州730000)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)為特征［1］。本病是最為常見的血小板減少性紫癜，臨床可分為急性型(AITP)和慢性型(CITP)，前者好發(fā)于兒童，后者多見于成人。西醫(yī)治療本病多采用糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑等方法。近年來，也有學者試用小劑量利妥昔單抗治療本病。然而，上述各種治療方法雖然起效快、顯效著，但遠期療效不佳，患者病情易反復(fù)，甚至變成難治性ITP。相對而言，采用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病，往往能夠取得較好的療效。筆者結(jié)合多年臨床實踐，就中醫(yī)辨治慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜，淺談拙見，以供同道參考。

1 病因病機

CITP屬于中醫(yī)學“鼻衄”“齒衄”“紫斑”出血諸證，以及“虛癆”范疇，病因病機為感受外邪、情志不遂、飲食不節(jié)、勞欲內(nèi)傷、久病體虛等各種致病因素，導(dǎo)致脈絡(luò)損傷或血液妄行，使血液溢出脈外［2］;或瘀于肌膚，或上溢于口鼻，或下出于二竅，形成出血諸證。由于病情反復(fù)發(fā)作、病程長，患者常以虛證為主的臨床癥候，尤其以脾腎氣虛為主證。

1.1 脾氣虛弱

中醫(yī)學認為，脾為后天之本、氣血生化之源，脾氣虛弱，則氣血生化乏源，而致氣虛血虧。脾主統(tǒng)血，司血液正常運行，脾氣虧虛，則血失所統(tǒng)，溢出脈外，而致各種出血之癥。

1.2 脾腎雙虛

腎為先天之本，脾虛日久，傷及腎臟，可導(dǎo)致脾腎雙虧。腎藏精，精血可以相互滋生。腎精虧虛，無以轉(zhuǎn)化為血，則血更虧。氣為血之帥，血為氣之母。血虛則氣散，氣散則血失統(tǒng)帥，致血不循經(jīng)、溢于脈外或瘀阻脈絡(luò)，而致各種出血及瘀血之癥。

1.3 陰虛火旺

陰血虧虛日久，損耗肝血腎精，陰不制陽，而使肝火上炎或虛陽浮越，虛火灼傷脈絡(luò)，癥見吐血、衄血、咳血或者肌膚紫斑。

2 辨證論治

2.1 氣血虧虛型

癥見:肌衄、鼻衄或齒衄等癥反復(fù)出現(xiàn)，或婦女月經(jīng)過多或經(jīng)期延長等久病不愈;伴倦怠乏力、頭暈?zāi)垦?、面色萎黃、食欲不振等癥;舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈細弱。病機為中氣虧虛，統(tǒng)血無力，血溢脈外。治宜補中健脾、益氣攝血，給予歸脾湯加減。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草補氣健脾;黃芪、當歸益氣生血;木香理氣醒脾;遠志、酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)心安神。可酌情加熟地黃、枸杞子、白芍、桑葚滋陰養(yǎng)血，阿膠補血止血，仙鶴草、紫珠草、藕節(jié)收斂止血。

2.2 陰虛內(nèi)熱型

癥見:鼻衄、齒衄或肌衄等癥反復(fù)出現(xiàn)，或吐血、咳血等癥狀經(jīng)久不愈;伴頭昏、耳鳴、腰膝酸軟、顴紅潮熱、口苦咽干、失眠多夢等癥狀，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細數(shù)。病機為精血虧虛，陰火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)。治宜補腎填精、滋陰降火、涼血止血，給予知柏地黃丸合二至丸加減。方中生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮滋陰補腎;知母、黃柏清熱瀉火;旱蓮草、女貞子補肝益腎。可酌情加白芍、枸杞子、當歸、阿膠補養(yǎng)陰血藥，茜草根、生地榆、白茅根、大薊、小薊涼血止血。

2.3 脾腎陽虛型

癥見:以上各癥久治不愈，反復(fù)發(fā)作，伴倦怠乏力、食納不佳、腰膝酸軟、面色蒼白、畏寒肢冷、大便稀溏等癥狀;舌質(zhì)淡胖，舌苔白，脈沉弱。病機為脾腎陽虛，溫煦失職，生化乏源。治宜溫補脾腎、益精生血，給予金貴腎氣丸合龜鹿二仙膠加減。方中熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮補養(yǎng)肝腎，附子、肉桂溫暖脾腎;鹿角補腎中元陽;龜甲滋陰生精;人參、枸杞子補氣養(yǎng)血?？勺们榧酉擅⒁蜣?、巴戟天溫補腎陽;黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒麥芽健脾消食;參三七、蒲黃化瘀止血。

3 用藥體會

CITP多見于成人患者，反復(fù)發(fā)作，久治不愈，且常因外感風邪等因素誘發(fā)或加重。患者多表現(xiàn)為虛證，以脾腎氣虛為主，故臨證治療應(yīng)著重補益脾腎，促進氣血生化之源。治療時勿過施苦寒傷胃之品，以免克伐后天之本。①黃芪用量要大，每劑用量至少在30 g以上，以加強益氣生血和固表之功。本病患者體虛易受外邪侵襲，故可酌加疏風解表清熱之品，如金銀花、連翹、防風等。②鹿角膠、阿膠、龜甲膠為血肉有情之品，生精補血作用顯著，無論何種證型，在辨證論治基礎(chǔ)上均可酌加選用。③本病出血癥狀一般較輕，或僅化驗血小板減少而無出血之癥，故宜少用涼血止血及收斂止血之品，以免留瘀之弊。④一旦患者病情加重，即應(yīng)求助于西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合救治。切勿逞強純中醫(yī)論治，以免延誤病情。

4 討論

CITP是臨床常見的出血性疾病，病情反復(fù)，病程長。其病因和發(fā)病機制尚不清楚。目前，西醫(yī)治療本病的各種方法雖然短期療效較好，但由于副作用多、費用高等限制，患者往往難以承受并轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)中藥治療。這就給中醫(yī)治療本病提供了實踐研究機會和發(fā)展空間。中醫(yī)藥在治療本病過程中雖然起效慢，但長遠療效好、費用低、副作用小。少數(shù)患者經(jīng)過中藥治療，甚至可以得到長期緩解或者治愈。近年來，有不少學者對治療本病的常用中藥和方劑進行了多方面研究，不斷探討中藥治療本病的作用機制。吳意紅等［3］采用歸脾丸治療CITP不僅可以提高患者血小板水平，而且可以降低ITP患者的血小板PAIgG的濃度，從而抑制患者血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生而達到治療作用。李宏良等［4］認為滋陰益腎法可以使異常激活的T細胞得到一定程度的糾正，而對ITP患者起到免疫調(diào)節(jié)作用?？紫閳D等［5］重用黃芪治療CITP可有效提升血小板計數(shù)，減輕臨床出血癥狀，療效確切、副作用少。

總之，中醫(yī)藥治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜，有其獨特的優(yōu)勢。需要認真研究，不斷地總結(jié)經(jīng)驗，提高臨床療效，更好地發(fā)揮其在CITP治療中的良好作用。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:648－649.

［2］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:381－382.

［3］吳意紅，彭劍虹，陳婉荷，等.歸脾丸對慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板相關(guān)抗體影響的研究［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2011，31(3):1－3.

［4］李宏良，黃小青，陳學章，等.滋陰益腎法對難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者T細胞活化的影響及療效觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43(5):75－76.

［5］孔祥圖，李曉惠.重用黃芪治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察［J］.甘肅中醫(yī)，2009，22(5):18－19.