尹連榮 楊 薇 宋劍濤 高健生

中醫(yī)學具有獨特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗，其理論體系的形成曾受古代唯物論和辯證法思想的深刻影響，中醫(yī)的治則正是樸素的唯物辯證法思維模式的具體體現(xiàn)，對中醫(yī)的臨床治療、立法、用藥具有普遍指導意義。醫(yī)案是中醫(yī)臨床最真實的記錄，是醫(yī)家思維方法的具體反映，是發(fā)展中醫(yī)學的重要內容?，F(xiàn)結合導師高健生主任醫(yī)師的臨床醫(yī)案試論唯物辯證法在中醫(yī)眼科臨床診療中的應用，以饗同道。

1 治病求本

“本”和“標”是中醫(yī)用以說明病變過程中各種矛盾主次關系的概念。治病求本是中醫(yī)辨證施治的基本原則，體現(xiàn)了現(xiàn)象與本質的對立統(tǒng)一關系。所謂癥、征是疾病所反映的外在現(xiàn)象，它直接被患者及醫(yī)生所感知；而“證”則是對疾病本身所反映的各種癥、征的概括，是對疾病發(fā)展階段中病因、病位、病性、邪正斗爭強弱等性質的病理概括，是疾病的本質。癥、征是豐富復雜、生動多變的，也是易逝的；而證則是同類現(xiàn)象中所共同的，固定不變的，帶有規(guī)律性的，也是相對穩(wěn)定的?！爸尾∏蟊尽本唧w體現(xiàn)為“正治與反治”、“治標與治本”兩方面。

1.1 正治與反治

正治：《素問·至真要大論》提出“逆者正治，從者反治”，正治是逆其證候性質而治的一種常用治則，即通過分析疾病的臨床證候，辨明疾病性質的寒熱虛實，采用“寒者熱之”、“熱者寒之”、“虛者補之”、“實者瀉之”等治療。

案1：王某，女，46歲，主因雙眼眼瞼抽動、睜開困難12年來診。雙眼瞼痙攣緊閉，需用手指撥開眼瞼才能視物，日常工作生活困難。曾局部注射肉毒素，注射后好轉，3個月后復發(fā)，且逐漸加重，久治無效。檢查雙眼視力1.0，上下瞼無紅腫、眼瞼痙攣睜開困難，余未見異常。納眠可，二便調。診斷為：胞輪振跳（雙眼瞼痙攣）；辨證為中氣不足，風邪侵絡；治以益氣升陽、熄風通絡法。處方：生黃芪60 g，葛根30 g，黨參、蔓荊子、白芍各15 g，升麻、五味子各10 g，炙甘草、全蝎、炒黃柏、柴胡、蒺藜各6 g，蜈蚣2條，每日1劑，水煎分2次服，28劑后雙眼瞼睜開較前明顯輕松，眼瞼抽動幅度及頻率明顯減少，生活已無影響，偶可工作，鞏固治療2個月。雙眼瞼睜開無困難，仍有輕度抽動，可正常工作。

按：眼瞼痙攣多發(fā)生于中老年患者，是難治性眼病，西醫(yī)常采用局部注射肉毒素治療，好轉后2~3個月常再復發(fā)且常較前加重。高健生主任醫(yī)師精讀李東垣醫(yī)籍，得其“脾胃論”之啟示，認為本病機制為勞倦內傷，脾氣受損，致使中氣不足，不能上榮眼瞼，而出現(xiàn)眼瞼肌肉舒縮失調，故用益氣升陽，熄風通絡法治之，方用《東垣試效方》中的益氣聰明湯加減以健脾補氣升陽榮養(yǎng)胞瞼肉輪，方中白芍、葛根、黃柏、五味子養(yǎng)血生津斂陰潤燥以柔肝止痙，獲得良好的臨床療效。

反治：是順從疾病假象針對疾病本質而進行治療的方法，主要有“熱因熱用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用”。

案2：劉某，男，7歲。主因雙眼紅、癢反復發(fā)作2年，再次發(fā)作2周就診。曾點抗過敏及激素類滴眼液，癥狀得以緩解，但停藥后復發(fā)。檢查：雙眼視力0.8，瞼結膜充血明顯，可見大量巨大乳頭增生呈鋪路石樣排列，球結膜輕度充血，余未見異常。診斷：目癢（過敏性結膜炎）。辨證為風熱上犯，治以疏風清熱止癢法。處方：荊芥、知母、生地黃、川芎、防風、前胡、牛蒡子、蛇床子、地膚子各6 g，花椒3 g，每日1劑，水煎分2次服。服藥3劑癥狀改善，7劑后眼紅基本消退伴輕度眼癢，服藥14劑眼紅癢消失，鞏固治療28劑。

按：過敏性結膜炎西醫(yī)主要采用局部抗過敏及激素類滴眼液治療，癥狀緩解較快，但停藥后易復發(fā)且存在繼發(fā)激素性青光眼等嚴重并發(fā)癥的可能。中醫(yī)目前尚無對本病療效明確的治療方法，從病因分析此病乃風熱挾濕，郁滯玄府所致，用清熱化濕祛風止癢之方治療是大法，但用之效果欠佳或無效，高健生主任醫(yī)師得劉完素《素問玄機原病式》治濕熱痢經(jīng)驗之啟發(fā)，認為其病機應為臟腑經(jīng)絡先有蓄熱，熱閉于內，于春夏之交或夏秋之交，腠理疏松之際，外感風寒，熱為寒郁，氣不宣通，久之寒亦化熱，其本質為“寒包火”，日久寒熱相摶，病情復雜難治，故加用少量熱藥—“花椒”佐之以助開通玄府之郁結，乃反治之法也，臨床應用獲得奇效。

1.2 治標與治本

臨床上要求善于掌握病情的主次、輕重、緩急，抓主要矛盾和矛盾的主要方面，針對其特殊性采取“急則治標，緩則治本”的方法，即通常情況下“本”是矛盾的主要方面，所謂“治病必求于本”，但在一定條件下“標”轉化為矛盾的主要方面，所謂“急則治標”。此外，在機體虛弱和邪氣旺盛兩種矛盾同時存在時，又當“標本兼治”。

案3：呂某，男，68歲，主因左眼紅、視物模糊反復發(fā)作5年，加重1周來診。既往診斷為“病毒性角膜炎”，眼部檢查：左眼視力0.01，球結膜混合充血（++），角膜大量血管翳、上皮彌漫水腫，角膜熒光染色（+++），中央?yún)^(qū)基質層約3 mm2大小的灰白混濁區(qū)，KP及房閃窺不清。舌質紅，苔白膩。脈稍弦緩。診斷：混睛障（左眼角膜基質炎）。辨證風熱上擾，治以疏風清熱、退翳明目。處方：羌活、防風、白芷、當歸、赤芍、牡丹皮、蟬蛻6 g、木賊、疾藜、僵蠶、連翹、金銀花、天花粉各10 g，生地黃30 g，知母6 g，花椒3 g每日1劑，水煎分2次服，14劑后左眼視物較前清晰，眼紅痛減輕。檢查：視力0.06，球結膜充血減輕，角膜水腫及熒光素染色均好轉。處方：生黃芪30 g，淫羊藿12 g，炒白術、炒白芍、防風、僵蠶、疾藜、威靈仙、牡丹皮、赤芍、金銀花、紫草、蒲公英各10 g，蟬蛻、木賊各6 g，28劑后視物較前明顯清晰，眼紅痛消失。檢查：視力0.12，球結膜無充血，角膜水腫消失，基質層片狀灰白混濁變薄，熒光素染色偶見點狀著染。處方：生黃芪、白芍各30 g，防風、白術、疾藜、木賊、知母、蟬蛻、僵蠶、威靈仙、當歸、大棗各10 g，淫羊藿、阿膠、鹿角霜各12 g，炙甘草6 g，生姜5片，28劑鞏固療效。

按：反復發(fā)作是病毒性角膜炎的發(fā)病特點，同時也是治療難點。其發(fā)病機制是久病必虛，氣虛邪留，邪熱內伏，在邪侵正虛的基礎上，演變?yōu)檎撔傲舻幕セ贾畡??；颊叱踉\時眼紅、怕光、視力下降等癥狀較重，急則治其標，故以疏風清熱、退翳明目為治則；14劑后癥狀緩解，“正邪相爭”，標本兼治，應用黃芪、炒白術健脾益氣、托邪外出補后天，合防風為玉屏風散，固表而御外邪，淫羊藿助腎陽而驅外邪，再配金銀花、紫草、蒲公英增清解之力。28劑后視力明顯提高，結膜充血、角膜水腫消失；緩則治其本，肝開竅于目，方中重用白芍養(yǎng)血柔肝，黃芪、白術、防風益氣固表；淫羊藿、鹿角霜溫陽化氣，炙甘草及姜棗顧護中焦以善后，高健生主任醫(yī)師總結為“益氣固表、補腎托毒法”，臨床取得良好療效。

2 扶正與祛邪

中醫(yī)的“扶正”與“祛邪”理論是對立統(tǒng)一規(guī)律的具體體現(xiàn)，中醫(yī)根據(jù)人體的正氣（抗病能力）與邪氣（致病因子）的盛衰、消長來說明疾病的發(fā)生和轉化。在發(fā)病與治療的過程中正氣是起主導作用，如“邪之所湊，其氣必虛”就是說明外因是通過內因而起作用的辨證思想。當邪氣入侵，人體正氣必定與之相抗，這就是所謂的“正邪相爭”，中醫(yī)在祛除病邪時常常離不開扶正，通過扶正來調動機體內在的積極因素，提高機體對病邪的抵抗力。如果片面強調“祛邪”往往會攻伐太過而損傷正氣，若片面強調“扶正”往往會姑息養(yǎng)奸致助邪傷正。這也是中醫(yī)學在醫(yī)學思維模式方面較西醫(yī)更為完善的地方，西醫(yī)學更多地強調祛邪，較少考慮扶正，往往造成不良后果。如抗生素的過度使用導致菌群失調，發(fā)生更加難以控制的感染；在殺死腫瘤細胞的同時也使人體的免疫細胞遭到殺害，導致惡液質、不能控制的全身感染、多器官衰竭等等。

案4：于某，女，22歲，主因左眼視力急劇下降1個月來診。外院診為“視神經(jīng)炎、脫髓鞘病變”，曾行甲潑尼龍沖擊。雙足針刺感，麻疼，偶有手抖，納眠可，二便調。舌質正，舌苔白，脈弦緩。視力右眼0.8；左眼0.01，左眼瞳孔大，直徑約4 mm，直接對光反應遲鈍，間接對光反應存在，RAPD（+），視盤色略赤，邊界模糊，右眼未見明顯異常。診斷：左眼暴盲（視神經(jīng)脊髓炎）。處方：生黃芪30 g，黨參、炒白術、炒白芍各15 g，防風、桂枝、柴胡、牡丹皮、僵蠶、天花粉、炮姜、茯苓各10 g，炒梔子、蟬蛻、姜黃、知母、炙甘草各6 g每日1劑，水煎分2次服，28劑后主訴左眼視物較前清晰，腳底麻癥狀減輕，針刺感、手抖消失，大便稀。左眼視力0.07，余情況同前。處方：生黃芪30 g、淫羊藿、威靈仙、枸杞子各12 g，防風、桂枝、菟絲子、丹參、僵蠶、知母、天花粉、炒白術芍各10 g，花椒3 g，28劑后腳底麻的癥狀消失，左眼視力0.2，RAPD（+），視盤色略淡，邊界清。處方：生黃芪30 g，葛根20 g，炒白術、炒白芍各15 g，淫羊藿12 g，防風、桂枝、牛膝、菟絲子、枸杞子 、柴胡、僵蠶、重樓各10 g，升麻、蟬蛻各6 g，28劑鞏固療效。

視神經(jīng)脊髓炎是一種同時侵犯視神經(jīng)和脊髓的脫髓鞘性疾病，以視力障礙、肢體活動不利、感覺障礙為主要表現(xiàn)，具有反復發(fā)作的特點，目前西醫(yī)的治療主要是全身應用糖皮質激素。正虛為本，邪實為標，虛實夾雜，正邪相摶是本病的病機。按發(fā)病過程將其分為急性期、緩解期、恢復期。高健生主任醫(yī)師主張分期論治，但均需予玉屏風散扶正固本，以未病先防，已病防變?；颊叱踉\時為急性期，以邪實為主，重在祛邪輔以扶正，治以疏利玄府扶正托毒，方以丹梔逍遙散合玉屏風散加減；二、三診時為緩解期，虛實夾雜，以脾氣虛弱為主，治療要扶正祛邪兼顧，以益氣升陽，補益肝腎為治則，同時疏散郁熱，防止復發(fā)。

3 調整陰陽

陰陽的運動是永恒的，平衡是相對的，但是這種相對平衡對于自然界和人類都是至關重要的，如果沒有這種相對平衡，就不可能有相對穩(wěn)定的物質形態(tài)，生命現(xiàn)象顯然也就不可能存在。人體陰陽平衡，身體就健康；一旦失調就會發(fā)生疾病，“損其有余”“補其不足”是調理陰陽的兩大方法，同時應注意“陰中求陽，陽中求陰”，正如《景岳全書·新方八略引·補略》所言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”。

案5：李某，女，62歲，主因雙眼視物模糊7年，左眼為重來診。糖尿病15年。檢查：右眼1.0，左眼0.6（矯正），雙眼前節(jié)未見異常，眼底網(wǎng)膜散在出血點，微血管瘤，硬性滲出，左眼黃斑區(qū)水腫，中心凹反光不見。睡眠差。診斷：視瞻昏渺（左眼黃斑水腫，雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ~Ⅲ期）。辨證：氣陰兩虛，兼有陽虛，治法：益氣養(yǎng)陰，溫陽。處方：生黃芪30 g，太子參、生炒棗仁、生龍牡各15 g，女貞子、益母草、密蒙花、黃連、蒼術各10 g，肉桂1 g，服藥2個月后視物較前清晰，睡眠較前好轉，左眼視力0.8。處方：生黃芪30 g，女貞子、益母草、密蒙花、黃連、豬苓、茯苓、太子參各10 g，桂枝6 g，肉桂1 g，28劑后黃斑水腫減輕，視力左眼0.8，舌淡苔滑膩。處方：葛根50g，生黃芪、磁石各30 g，炒白術15 g，女貞子、益母草、烏梅、密蒙花、黃連、豬苓、茯苓、太子參各10 g，桂枝6 g，肉桂2 g，28劑黃斑水腫消失，視力恢復至1.0。

按：糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的全身辨證并不是一成不變的，臨床中要根據(jù)其不同辨證進行陰陽及氣血的調理。高健生主任醫(yī)師認為，糖尿病視網(wǎng)膜病變不僅存在氣陰兩虛向陰陽兩虛轉變的特點，而且與腎陽虛、氣化功能不足，腎水不能上行以抑心火，導致心火獨亢上擾目竅有關，因而方中引入交泰丸（黃連肉桂）。前60劑體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰、交通心腎的原則；由于本例患者同時存在陽虛，陽氣不能溫化水飲，稽留于視網(wǎng)膜中央形成黃斑水腫，二診加五苓散溫陽化氣行水治之。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，在氣陰兩虛向陰陽兩虛轉化的過程中，有脾失健運，濕困氣滯，舌淡苔滑膩之征象，可在密蒙花方的基礎上合平胃散以健脾運濕，行氣化滯，臨床療效很好，黃斑水腫消失，視力恢復正常。

在中醫(yī)治則中除了上述以外，還有調整臟腑功能、調整氣血關系、因時因地因人制宜，都是統(tǒng)觀全局來分析疾病的，在辨證施治中中醫(yī)學始終將人體看成一個高度復雜的整體，以恢復機體內環(huán)境的平衡為治療目的，體現(xiàn)了一種優(yōu)秀的醫(yī)學思維模式，我們應該在繼承中醫(yī)辯證唯物論的思維模式基礎上，吸收適合于中醫(yī)發(fā)展的現(xiàn)代科學技術及科學思想，并將之應用于臨床工作中才有可能取得成效，使中醫(yī)學得到進一步的發(fā)展。