宋明霞 黃秀蓉 王滿華

患者，女，45歲，主因“左眼視力逐漸下降1個(gè)月加重伴眼脹3 d”于2010年6月14日14時(shí)入院，癥見：左眼視物不見，頭痛，眼脹。視力：右眼1.0，左眼光感。左眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜霧狀水腫（+++），角膜大泡，色素性 KP（+），前房軸深1.5 CT，周邊1/3 CT，虹膜腫脹，瞳孔散大，直徑約5.5 mm，欠圓，對光反射消失，晶狀體乳白色全混濁，玻璃體及眼底窺不進(jìn)，門診測眼壓為56 mmHg。入院診斷：1.左眼并發(fā)性白內(nèi)障；2.左眼繼發(fā)性青光眼。

患者于2009年8月12日曾因“左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞”入住我科，行左眼玻璃體腔注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA），以消除黃斑水腫。當(dāng)時(shí)入院情況：左眼視力0.02，眼前節(jié)無異常，晶狀體及玻璃體均透明，眼底顳上方火焰狀出血，波及黃斑。黃斑中心凹光反射消失。FFA示：左眼視網(wǎng)膜顳上支靜脈管徑粗細(xì)不均，顳上象限毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張滲漏，并且有較多的小片狀無灌注區(qū)，后期靜脈管壁熒光著染：黃斑區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏，后期彌漫性染色。OCT提示：黃斑水腫，結(jié)構(gòu)不清。于2009年8月25日行玻璃體腔注射TA，術(shù)后觀察1個(gè)月余，無眼脹、眼痛等不適，眼壓正常，OCT示眼底出血部分吸收，黃斑水腫明顯減輕，視力提高到0.04。于2009年10月5日出院。至本次發(fā)病期間未來復(fù)查。

患者入院后給予常規(guī)處理后，予布林佐胺滴眼液、醋甲唑胺降眼壓，妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎。經(jīng)討論認(rèn)為應(yīng)盡快摘除腫脹晶狀體，于2010年6月15日11時(shí)行左眼Phaco+IOL術(shù)。術(shù)后第1天，左眼視力0.04，已無眼脹感，前房恢復(fù)正常，瞳孔圓，直徑5 mm，對光反射稍遲鈍，眼壓Tn；術(shù)后第2天，眼壓20 mmHg，角膜水腫減輕，術(shù)后觀察半個(gè)月，患者無不適癥狀，7 月 3 日查：左眼視力 0.04，-1.00 DC×80°→0.1，前房正常，瞳孔圓，直徑4 mm，對光反射靈敏，眼壓16 mmHg，眼底可見陳舊性病灶，未見新鮮出血，臨床痊愈出院。

討論

本病并發(fā)性白內(nèi)障考慮是由于10個(gè)月前左眼玻璃體腔注射TA引起：該患者45歲，排除年齡相關(guān)性白內(nèi)障；除注射玻璃體腔TA外，無其他眼部炎癥病史，且患者注藥前晶狀體透明，至本次發(fā)病間隔10個(gè)月，晶狀體已乳白色全混。眼壓驟然升高與晶狀體膨脹、房角關(guān)閉有關(guān)，故應(yīng)盡快摘除晶狀體，降低眼壓。

TA是一種長效糖皮質(zhì)激素，不溶于水，半衰期為76～635h，它可以減輕細(xì)胞的免疫反應(yīng)，降低炎癥血管的滲透性，減輕炎癥對血視網(wǎng)膜屏障的破壞，還可阻止前列腺素及其他炎性因子的釋放，因此用于治療各種原因引起的黃斑水腫〔1〕。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射TA治療黃斑水腫確實(shí)有一定效果，但此療法產(chǎn)生的并發(fā)癥和副作用也不容忽視，如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)積血和眼內(nèi)炎等〔2〕。并發(fā)性白內(nèi)障是玻璃體腔注射TA術(shù)后產(chǎn)生的主要并發(fā)癥。研究表明，4 mg TA玻璃體腔注射后，約5%～10%患者出現(xiàn)晶狀體混濁加重，一般表現(xiàn)為不可逆的后囊下混濁，也可表現(xiàn)為皮質(zhì)及核性混濁〔3〕。目前引發(fā)白內(nèi)障的機(jī)制尚不確定，臨床推測可能與以下因素有關(guān)：①TA難溶于水，吸收緩慢，在玻璃體腔長期停留，藥物顆粒黏附在玻璃體皮質(zhì)上，長期滲透至晶狀體，或通過小梁網(wǎng)、虹膜進(jìn)入前房，引起房水成分改變，造成晶狀體的混濁。②TA注射后如引發(fā)眼壓升高，也可能加速白內(nèi)障形成，這可能與糖皮質(zhì)激素受體被激活有關(guān)，通常糖皮質(zhì)激素受體易存在于小梁網(wǎng)內(nèi)。③可能與注射過程中損傷晶狀體有關(guān)。

雖然曲安奈德注射TA引發(fā)白內(nèi)障機(jī)制尚不明確，但為盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在圍手術(shù)期嚴(yán)格規(guī)范無菌操作，注射前應(yīng)充分振搖均勻，精確選擇進(jìn)針位置及注射劑量，可選用更細(xì)的30G針頭以減少對眼組織的損傷，術(shù)后除積極預(yù)防感染外，還應(yīng)叮囑患者盡量保持高頭位，減少TA與晶狀體的接觸〔4〕，并密切觀察患者情況，監(jiān)測眼壓等。

玻璃體腔注射曲安奈德取得的療效不容置疑，但術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥也屢有發(fā)生，這就要求我們對其安全性、毒副作用和最佳藥物劑量做更進(jìn)一步的研究，并嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。除此外，應(yīng)與患者交待玻璃體腔注射TA的風(fēng)險(xiǎn)性，取得良好的配合，并做到密切觀察、長期隨訪、積極預(yù)防，盡可能避免一切并發(fā)癥引發(fā)的視力損害。

[1]趙曉明，宋麗華，仝警安.曲安奈德玻璃體腔注射治療黃斑水腫療效觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2009，（19）4：218-220.

[2]Roth DB，Chieh J，Spirn MJ.et al.Noninfectious endophthalmitis associated with intravitreal triamcinolone injection[J].Arch Ophthalmol， 2003，121（9）：1279-1282.

[3]張軍軍，劉 誼.曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射療法的研究現(xiàn)狀[J].中華眼底病雜志，2005，21（4）：203-204.

[4]梁 敏，紀(jì)惠謙，李玲麗.玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)后并發(fā)癥的治療[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（1）：41-42.