李文杰，李小云，范雪亮

(中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

鹿瓜多肽注射劑是由鹿科動(dòng)物梅花鹿cervus nippon temmick的骨骼和葫蘆科植物甜瓜 cucumismelo L.的干燥成熟種子，經(jīng)分別提取后制成的無(wú)菌凍干品或滅菌水溶液，為中藥復(fù)方注射劑，臨床上主要用于風(fēng)濕性、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，各種類(lèi)型骨折，創(chuàng)傷修復(fù)及腰腿疼痛等治療。隨著其臨床應(yīng)用范圍擴(kuò)大，使用量增加，嚴(yán)重不良反應(yīng)病例也有報(bào)道。為了探討其過(guò)敏性休克發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，筆者就鹿瓜多肽注射劑致過(guò)敏性休克報(bào)道的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

以“鹿瓜多肽”“過(guò)敏性休克”為檢索詞對(duì)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，收集2005至2010年發(fā)表的有關(guān)鹿瓜多肽注射劑致過(guò)敏性休克的文獻(xiàn)13篇，個(gè)案病例15例[1-13]。查閱病例報(bào)告中使用鹿瓜多肽注射液、注射用鹿瓜多肽患者性別、年齡、原患疾病、藥物過(guò)敏史、給藥方式、用藥劑量和發(fā)生過(guò)敏性休克的時(shí)間、臨床表現(xiàn)及治療情況等，并分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

發(fā)生過(guò)敏性休克的15例患者中，男10例(66.67%)，女5例(33.33%);年齡最小31歲，最大70歲;原患疾病為骨折10例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，關(guān)節(jié)腫痛1例，腰椎骨質(zhì)增生1例，滑膜炎1例，腰痛1例;12例無(wú)食物藥物過(guò)敏史，青霉素過(guò)敏史1例，其他藥物過(guò)敏史1例，不詳1例。

2.2 給藥途徑與劑量

15例患者中，14例采用靜脈滴注方式，1例為肌肉注射;使用粉針劑13例，使用注射液2例;采用5%葡萄糖注射液為溶劑者11例，采用0.9%氯化鈉注射液為溶劑者2例，采用5%轉(zhuǎn)化糖注射液為溶劑者2例;14例使用劑量均在說(shuō)明書(shū)規(guī)定范圍內(nèi)，用藥劑量為24 mg7例，16 mg5例，8 mg1例，4 mg1例，有1例使用32 mg，為超說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量。

2.3 發(fā)生過(guò)敏性休克的時(shí)間與臨床表現(xiàn)

15例過(guò)敏性休克患者均為首次使用該藥，休克發(fā)生在用藥過(guò)程1 min內(nèi)5例，2 min 3例，3 min 2例，5 min 1例，10 min 1例，20 min 1例;輸入液體5 mL 1例，輸入液體50 mL 1例。鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克的主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胸悶、心慌、寒戰(zhàn)、喉頭水腫、呼吸困難、面色潮紅、煩躁不安、全身潮紅、大汗淋漓、血壓驟降或檢測(cè)不到血壓等。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

15例患者全部立即停止該藥的輸入，并采取快速吸氧、心電監(jiān)護(hù)、更換輸液器，給予地塞米松、腎上腺素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣、多巴胺等抗過(guò)敏及升壓藥物等搶救措施。由于搶救及時(shí)，本組患者中治愈12例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)死亡病例。

3 討論

3.1 不良反應(yīng)相關(guān)因素

本調(diào)查結(jié)果顯示，鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克與患者年齡、性別、原患疾病、給藥途徑及劑量、使用溶劑無(wú)明顯相關(guān)性。鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克的時(shí)間大致在1～30 min內(nèi)，符合過(guò)敏性休克為速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的特征。目前，臨床上使用滅菌水溶液和無(wú)菌粉針兩類(lèi)注射劑，由不同廠家生產(chǎn)。調(diào)查結(jié)果顯示，15例患者使用了來(lái)自3個(gè)廠家、不同批號(hào)的鹿瓜多肽注射劑產(chǎn)品，說(shuō)明書(shū)標(biāo)示2個(gè)廠家粉針產(chǎn)品中所含附加劑不同，一個(gè)是右旋糖酐40，另一個(gè)是甘露醇。不良反應(yīng)可排除藥品質(zhì)量問(wèn)題所致。15例患者均為首次使用該藥，且此前未使用過(guò)其他藥物治療，可排除其他藥物及藥物相互作用所致。筆者認(rèn)為該藥所致過(guò)敏性休克與以下因素有關(guān)。

鹿瓜多肽所含主要成分:鹿瓜多肽注射劑主要成分為梅花鹿骨骼提取物和甜瓜籽提取物，藥物成分復(fù)雜，包括多種游離氨基酸、有機(jī)鈣、磷離子、骨誘導(dǎo)多肽生物因子，其中多肽有較強(qiáng)的抗原性，可能成為變態(tài)反應(yīng)的過(guò)敏原。當(dāng)多肽類(lèi)作為過(guò)敏原進(jìn)入機(jī)體后，即可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，這是引起過(guò)敏性休克的主要原因。

鹿瓜多肽注射劑為中藥復(fù)方注射劑:其中含蛋白質(zhì)、苷類(lèi)和糖類(lèi)等成分，有些成分具有抗原性或半抗原性，在其代謝過(guò)程中也可產(chǎn)生抗原性物質(zhì)。這些物質(zhì)與機(jī)體作用后可發(fā)生抗體抗原結(jié)合反應(yīng)，或特異性激發(fā)致敏淋巴細(xì)胞，造成機(jī)體組織損傷或生理功能紊亂，嚴(yán)重者可危及生命?？梢哉J(rèn)為，過(guò)敏性休克的發(fā)生與鹿瓜多肽有關(guān)聯(lián)性。

鹿瓜多肽所含輔料成分:某廠家注射用鹿瓜多肽說(shuō)明書(shū)標(biāo)明使用輔料為右旋糖酐40，國(guó)家藥品不良反應(yīng)中心第3期《藥品不良反應(yīng)信息》通報(bào)中明確提示，右旋糖酐40可引起過(guò)敏性休克。右旋糖酐40葡萄糖注射液和右旋糖酐氯化鈉注射液說(shuō)明書(shū)中的不良反應(yīng)項(xiàng)下都已明示，少數(shù)患者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，個(gè)別患者甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克。因此，不能完全排除使用含有輔料為右旋糖酐40的產(chǎn)品引發(fā)過(guò)敏性休克的可能性。

超說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量:說(shuō)明書(shū)規(guī)定最大劑量為24 mg，有1例患者使用劑量為32 mg，這是超說(shuō)明書(shū)規(guī)定的不規(guī)范用量。中藥注射劑的使用也有其安全范圍，在沒(méi)有獲得足夠的安全性和有效性數(shù)據(jù)的情況下，不按照藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定，隨意加大劑量使用，尤其是靜脈滴注中藥注射劑，超量使用使血藥濃度偏高，容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，造成嚴(yán)重不良后果。

3.2 建議

目前鹿瓜多肽注射劑已被《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局》列為高風(fēng)險(xiǎn)藥物，建議使用該藥前應(yīng)詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)中的注意事項(xiàng)、用法用量、適應(yīng)證及規(guī)定用溶劑。醫(yī)生用藥前，一定要詢問(wèn)患者是否有藥物過(guò)敏史，對(duì)有藥物過(guò)敏史者要謹(jǐn)慎使用;嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，辨證施治，對(duì)癥下藥;嚴(yán)格控制用藥劑量和療程。

應(yīng)避免與其他藥物配伍，以免發(fā)生理化配伍禁忌。與輸液配伍后，要及時(shí)觀察藥液是否有色澤變化，是否有氣泡、不溶性微粒和沉淀產(chǎn)生。藥液配制后，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)用完。在治療過(guò)程中盡量使用同一廠家、同一批號(hào)的品種。

在使用該藥過(guò)程中，應(yīng)高度警惕可能發(fā)生的不良反應(yīng)。護(hù)士給患者輸液后應(yīng)觀察5～15 min，若發(fā)現(xiàn)患者有不適癥狀，應(yīng)立即停藥并報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)實(shí)施救治。為了減少該藥過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)將滴速控制在30～40滴/min，滴速不宜過(guò)快。由于抗過(guò)敏藥物治療對(duì)該類(lèi)藥引起的過(guò)敏反應(yīng)有效，必要時(shí)可備好抗過(guò)敏藥物。另外，對(duì)于使用該藥過(guò)敏患者，出院時(shí)應(yīng)告知患者及家屬以后避免再用。

[1]李虹影，孫霄龍.鹿瓜多肽注射液致過(guò)敏性休克2例[J].藥物流行病學(xué)雜志，2009，18(5):383-384.

[2]劉 鋮，蔣俊杰，沈炳香.鹿瓜多肽注射液靜脈滴注出現(xiàn)過(guò)敏性休克[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2008，10(1):70-71.

[3]尹曉飛，李 慧.注射用鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克1例[J].藥物流行病學(xué)雜志，2009，18(2):122.

[4]袁 青，黃丹妮，望會(huì)林.注射用鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(20):3 505.

[5]陳小蕾.注射用鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克1例[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009，6(6):370.

[6]胡曉穎.鹿瓜多肽注射劑致速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)1例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(27):4 314.

[7]徐衛(wèi)峰.鹿瓜多肽靜脈滴注致過(guò)敏性休克[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2010，12(3):200，224.

[8]張建良.注射用鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克1例[J].中國(guó)藥物警戒，2010，7(9):569.

[9]程 靜，邢 軍，亓翠菊.注射用鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克1例[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(9):1 333.

[10]段晉寧.鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(10):2 495-2 496.

[11]馬 銳，李文英，張 偉，等.鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克1例[J].華北國(guó)防醫(yī)藥，2010，22(5):485.

[12]業(yè)華仙.注射用鹿瓜多肽致過(guò)敏性休克1例[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(1):132.

[13]孔飛飛，譚興起，郭良君，等.注射用鹿瓜多肽致不良反應(yīng)7例分析[J]. 中國(guó)藥師，2010，13(2):261-262.