趙俊 姚文 孫偉偉 隋忠國(guó)

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島266003）

隨著國(guó)內(nèi)外臨床藥學(xué)的迅速發(fā)展，臨床藥師制度的建立、健全以及國(guó)家對(duì)臨床藥學(xué)工作的重視和投入，醫(yī)院藥學(xué)已經(jīng)全面進(jìn)入以“患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)階段。藥師如何促進(jìn)臨床合理用藥成為藥學(xué)界的熱門話題和臨床藥師制實(shí)施的重點(diǎn)內(nèi)容之一。如何有效地開展藥學(xué)服務(wù)，深入臨床合理使用抗菌藥物，是實(shí)際工作中的難點(diǎn)，也是每一位臨床藥師關(guān)注的重點(diǎn)。

目前，抗菌藥物已經(jīng)成為臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，如何加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用成為關(guān)注的熱點(diǎn)。衛(wèi)生部于2009 年3 月23 日下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[1]，指出“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。我院據(jù)此制訂了《抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）和特殊使用抗菌藥物用藥審批制度，對(duì)“特殊使用”抗菌藥物的使用進(jìn)行會(huì)診，效果良好，現(xiàn)將我院臨床藥師參與特殊使用抗菌藥物會(huì)診的工作實(shí)踐作一簡(jiǎn)述，以供參考。

1 我院開展工作情況

我院根據(jù)衛(wèi)生部文件[2]結(jié)合我院實(shí)際情況，于2010 年12 月1 日施行《規(guī)定》，其中在第三部分“抗菌藥物分級(jí)管理辦法”中，對(duì)“特殊使用”抗菌藥物實(shí)行用藥審批制度，對(duì)因患者病情需要應(yīng)用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；對(duì)擬使用的病例需組織科室和抗感染專家及臨床藥師集體會(huì)診討論同意后，填寫特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)單，由會(huì)診專家、臨床藥師、申請(qǐng)科室主任分別在申請(qǐng)單上簽字，醫(yī)務(wù)處審批后方可開具處方使用。

經(jīng)過(guò)努力，我院臨床使用“特殊使用”抗菌藥物必須會(huì)診的執(zhí)行情況良好，自從執(zhí)行《規(guī)定》后至今近一年來(lái)，臨床藥師參與“特殊使用”抗菌藥物會(huì)診百余次，使該類藥物的使用得到了良好的控制，臨床藥師參與會(huì)診，也有利于抗菌藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。

1.1 會(huì)診典型病例分析

1.1.1 病例1：慢性腎炎并肺部感染 患者，男，24 歲，發(fā)熱伴咳嗽1 周入院，入院給予胸片檢查，顯示支氣管肺炎。查體：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：16.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）：84.3%，C 反應(yīng)蛋白（CRP）：253.05 mg/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）41×109/L。有慢性腎炎病史，先后給予莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）0.4 g，qd，萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）0.5 g，q8h，亞胺培南西司他丁鈉（泰能）1.0 g，q8h 抗感染治療，同時(shí)予止咳、化痰、降溫等對(duì)癥處理10 天，但體溫仍波動(dòng)在37.5 ～39℃之間，痰液培養(yǎng)只能培養(yǎng)出少量革蘭陽(yáng)性球菌，未培養(yǎng)出真菌。

會(huì)診結(jié)果：萬(wàn)古霉素的使用率較高，患者使用10 天體溫未得到明顯控制，敏感率降低。萬(wàn)古霉素對(duì)腎功能不全患者造成排泄延遲，本病例為慢性腎炎患者，在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。利奈唑胺在腎功能損傷患者中應(yīng)用的安全性尤為突出[3]，藥師建議換用利奈唑胺（斯沃），同時(shí)不排除革蘭陰性菌和真菌感染可能，預(yù)防性使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（新特滅）和氟康唑（大扶康），患者接受此治療方案后4 日體溫平穩(wěn)，WBC：7.1×109/L，N%：66.5%，治療無(wú)不良反應(yīng)。

藥師監(jiān)護(hù)重點(diǎn)：及時(shí)為臨床提供藥物信息，在抗菌譜相似的情況下選用對(duì)腎功能影響較小且組織穿透力強(qiáng)的藥物。

1.1.2 病例2：以藥動(dòng)學(xué)/ 藥效學(xué)（PK/PD）相關(guān)參數(shù)為依據(jù)優(yōu)化給藥方案 患者，男，55 歲，急性壞死性胰腺炎。全麻下行胰腺病損切除術(shù)。術(shù)后用頭孢呋辛0.75 g，iv，bid抗感染，術(shù)后3 天患者體溫在38.6℃波動(dòng)，腹部切口有少量分泌物。取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。結(jié)果為大腸埃希菌，對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松和亞胺培南敏感。臨床給予頭孢他啶1.0 g，iv，bid。3 天后患者體溫仍然在38.2℃波動(dòng)，并伴有咳嗽、咳痰。

會(huì)診結(jié)果：對(duì)于此重癥感染的患者，抗菌藥物的治療劑量不足。藥師建議頭孢他啶2 g，iv，q8h。4 天后體溫開始下降，繼續(xù)用藥1 周，患者無(wú)發(fā)熱，手術(shù)切口無(wú)滲出，體溫正常，無(wú)咳嗽、咳痰，抗菌藥停止使用。

藥師監(jiān)護(hù)重點(diǎn)：頭孢他啶屬于時(shí)間依賴型抗菌藥[4]，當(dāng)抗菌藥的血藥濃度＞致病菌的最低抑菌濃度（MIC）時(shí)才有抗菌效應(yīng)；＜MIC 則細(xì)菌可再生長(zhǎng)繁殖。其主要評(píng)價(jià)參數(shù)為T ＞MIC，即血藥濃度大于MIC 的持續(xù)時(shí)間。臨床病例觀察該時(shí)間大于給藥間隔時(shí)間的50%，臨床療效較好。β- 內(nèi)酰胺類抗菌藥的t1/2對(duì)T ＞MIC 有影響。頭孢他啶t1/2為1.9 h。t1/2為1 ～2 h 的β- 內(nèi)酰胺類抗菌藥，每日2 ～3 次給藥，即可使大部分給藥間隔時(shí)間中的藥物濃度高于MIC[5]。

本例中，藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，分析判斷抗菌藥物劑量、頻次的合理性，協(xié)助臨床調(diào)整用藥方案，從而提高了抗菌效果。

1.1.3 病例3：圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥的干預(yù) 患者，女，62 歲，股骨頭壞死，硬膜外麻醉下行股骨頭置換術(shù)。術(shù)前1 天申請(qǐng)預(yù)防性使用頭孢吡肟，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。

會(huì)診結(jié)果：臨床藥師根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定[1]，應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)，其預(yù)防性使用抗菌藥物的范圍為第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，因此藥師拒絕在會(huì)診單上簽字，建議使用第二代頭孢抗菌藥。

藥師監(jiān)護(hù)重點(diǎn)：臨床上為了預(yù)防圍手術(shù)期的感染，有的在手術(shù)前1 天使用抗菌藥，有的在手術(shù)前幾小時(shí)使用抗菌藥，總之，在手術(shù)前使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)較為隨意，沒(méi)有考慮何時(shí)使用抗菌藥物能達(dá)到最好的療效。部分醫(yī)師忽略了抗菌藥物的使用時(shí)間，過(guò)于依賴抗菌藥物，手術(shù)后使用抗菌藥1 日2 次，連用3 天或1 周的現(xiàn)象在臨床較為普遍，有的使用頭孢三代或四代抗菌藥物達(dá)到7 ～10 天之久。

本例中，藥師利用專業(yè)知識(shí)，避免了圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的超時(shí)和超級(jí)別使用。

1.1.4 病例4：腎移植術(shù)后肺部感染患者的聯(lián)合用藥 患者，男，28 歲，腎移植術(shù)后11 個(gè)月，術(shù)后服用他克莫司、嗎替麥考酚酯治療。該患者因肺部CT 提示右肺空洞樣病變?nèi)朐海蹬囵B(yǎng)示曲霉菌感染可能性大，診斷為侵襲性曲霉菌病，臨床申請(qǐng)給予伏立康唑、卡泊芬凈、頭孢曲松等藥物，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。

會(huì)診結(jié)果：該病例的藥物相互作用為：伏立康唑與他克莫司合用時(shí)，他克莫司（0.1 mg/kg）的Cmax和AUCt分別增高117%和221%；卡泊芬凈可使他克莫司的12 h 血濃度下降26%。對(duì)于同時(shí)接受這3 種藥物治療的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，及時(shí)調(diào)整劑量。該患者使用伏立康唑治療前，服用他克莫司的劑量為1 mg，血藥濃度波動(dòng)在7 ～8 ng/mL，使用伏立康唑后他克莫司血藥濃度最高達(dá)22.43 ng/mL，后經(jīng)調(diào)整劑量，他克莫司減為原劑量的1/4（0.25 mg），血藥濃度為8 ng/mL。

藥師監(jiān)護(hù)重點(diǎn)：腎移植并發(fā)肺部感染患者應(yīng)用的免疫抑制劑主要經(jīng)細(xì)胞色素酶CYP3A4 代謝，而治療肺部感染的多種抗感染藥物均為細(xì)胞色素CYP450 酶誘導(dǎo)劑和CYP450 酶抑制劑，因此該類患者是發(fā)生藥物相互作用的高危人群。不同藥物與免疫抑制劑相互作用不盡相同，腎移植術(shù)后肺部感染患者合并用藥時(shí)，應(yīng)結(jié)合藥物的不同特點(diǎn)，有針對(duì)性地調(diào)整給藥方案。

2 會(huì)診總結(jié)與體會(huì)

2.1 會(huì)診總結(jié)

2.1.1 藥師在參與抗感染治療過(guò)程中，首先要對(duì)患者的細(xì)菌感染情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)明確感染細(xì)菌的種類與藥敏情況。診斷一旦明確，按照抗菌藥物應(yīng)用原則，針對(duì)不同患者病理生理情況制定個(gè)體化用藥方案，一定要給予足量的敏感藥物，同時(shí)規(guī)范給藥次數(shù)與給藥方法，以提高療效。治療過(guò)程中堅(jiān)持回訪，重點(diǎn)在用藥后的1 ～3 天，以3天為周期進(jìn)行評(píng)估，決定是否對(duì)抗菌藥進(jìn)行調(diào)整，最大限度地發(fā)揮臨床藥師的作用。

2.1.2 臨床藥師在深入臨床一線參與藥物治療的過(guò)程中，應(yīng)從藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物相互作用、藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)、配伍禁忌等方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作，促進(jìn)合理用藥。

2.2 會(huì)診體會(huì)

2.2.1 定位準(zhǔn)確 “做醫(yī)師的助手，做患者的朋友”是臨床藥師選擇的準(zhǔn)確定位[6]，這決定了我們的宗旨必然是“與醫(yī)師一起共同為患者服務(wù)”，這樣不僅有利于贏得醫(yī)師的認(rèn)可，而且便于加強(qiáng)溝通和交流。我院藥師在藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中不僅提出藥物治療方案，而且向醫(yī)師和患者說(shuō)明理論依據(jù)，深受醫(yī)師和患者的歡迎。

2.2.2 尋找服務(wù)切入點(diǎn) 人們習(xí)慣了醫(yī)師開處方、藥師取藥的治療模式，藥師走出藥房，到臨床參與治療，確實(shí)需要人們觀念上的更新，因此選擇合適的切入點(diǎn)就顯得尤為重要。我院以普外科、呼吸內(nèi)科作為定點(diǎn)科室，不僅協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行藥物治療，而且可以向應(yīng)用抗菌藥物較規(guī)范的臨床科室學(xué)習(xí)，是一舉兩得的事情。

2.2.3 加強(qiáng)交流 由于臨床藥師所掌握的知識(shí)還不夠全面，尤其臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，不能很好地與臨床醫(yī)師以及患者進(jìn)行交流，不能全面地解答臨床醫(yī)護(hù)人員及患者提出的問(wèn)題，所以臨床藥師進(jìn)入臨床首先要抱著學(xué)習(xí)的態(tài)度，不僅要學(xué)習(xí)日新月異的藥學(xué)知識(shí)，使自己在藥學(xué)知識(shí)方面做到精益求精，而且還要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，填補(bǔ)因臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺造成的空白。

3 總結(jié)

藥師走向臨床，給臨床藥學(xué)工作帶來(lái)了壓力和動(dòng)力。藥師必須轉(zhuǎn)變觀念，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身的理論水平，提高判斷、分析和解決問(wèn)題的能力，才能充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，要積極與醫(yī)師、護(hù)師保持緊密聯(lián)系，共同協(xié)作才能提高醫(yī)療質(zhì)量和治療水平，大大降低藥源性疾病和藥品不良反應(yīng)的危害。臨床藥師更應(yīng)該自信、自強(qiáng)，積極參與臨床，勇于接觸病人，樹立起以“病人為中心”的觀念，確?；颊哂盟幍陌踩浴⒂行院徒?jīng)濟(jì)性，促使臨床醫(yī)師和病人看到臨床藥師參與用藥的優(yōu)越性，形成醫(yī)、藥、護(hù)多學(xué)科相互協(xié)調(diào)、相互制約的良性循環(huán)[7]。同時(shí)在工作中應(yīng)注意擺正自己的位置，謙虛謹(jǐn)慎，認(rèn)真負(fù)責(zé)；臨床醫(yī)師提出的用藥問(wèn)題，不懂的應(yīng)認(rèn)真查閱有關(guān)資料，切不可隨便回答，也不能敷衍了事；參與制訂的治療方案，應(yīng)堅(jiān)持用藥回訪，評(píng)價(jià)治療效果；針對(duì)臨床工作中發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)進(jìn)行講解和糾正；對(duì)患者進(jìn)行的每一次用藥指導(dǎo)都要抱著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。只有這樣，臨床藥師才能在臨床醫(yī)療實(shí)踐工作中，充分利用自己的專業(yè)特長(zhǎng)發(fā)揮應(yīng)有的作用，才能真正“當(dāng)好醫(yī)師的用藥參謀，參與患者的用藥決策”，協(xié)助臨床，提高合理用藥、安全用藥的水平。

總之，按照上級(jí)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，我院能較規(guī)范地使用“特殊使用”抗菌藥物，并在實(shí)踐和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷學(xué)習(xí)、完善，使藥學(xué)服務(wù)和抗菌藥物合理使用水平穩(wěn)步提高。我院藥師通過(guò)深入臨床，主動(dòng)與醫(yī)師共同討論和分析患者病情及診療方案，大大縮短了醫(yī)師和藥師之間的距離，密切了醫(yī)、藥、護(hù)之間的關(guān)系，促進(jìn)了多學(xué)科之間的交流，逐步完成由藥師向臨床藥師的過(guò)渡，這也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

[1] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號(hào).2009-03-23.

[2] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285 號(hào).2004-10-09.

[3] 趙博，陳取，杜志成，等. 萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌抗菌活性及藥物優(yōu)弊的研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（18）：242-243.

[4] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M]. 16 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[5] 王睿. 臨床抗感染藥物治療學(xué)[M]. 北京；人民衛(wèi)生出版社，2006：363-366.

[6] 陳莉，肖莉. 藥師參與抗感染治療的實(shí)例與體會(huì)[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（2）：270-272.

[7] 陳潔，彭江麗. 臨床藥師參與臨床用藥實(shí)踐案例分析[J]. 中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（11）：11-13.