叢麗， 王曉艾

過(guò)敏性咳嗽是兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床以陣發(fā)性咳嗽，痰少或無(wú)痰為主要臨床表現(xiàn)，由于臨床癥狀輕微，遷延難愈，與以往的外感內(nèi)傷咳嗽有所不同，故在辨證方面存在很多分歧；通過(guò)臨床摸索，發(fā)現(xiàn)本病臨床癥狀單一，但中醫(yī)分型并不容易統(tǒng)一。實(shí)踐證明，多種方法治療本病均有效，或以風(fēng)痰論治［1］，或以外感風(fēng)寒論治［2］，或調(diào)理肝脾［3］，或養(yǎng)陰清肺［4］，均能取得良好的療效。過(guò)敏性咳嗽的研究重點(diǎn)目前以臨床療效為主，多以一法一方為主線，進(jìn)一步的研究應(yīng)逐步規(guī)范本病的各個(gè)證型，為臨床辨證提供可尋思路及依據(jù)。筆者就過(guò)敏性咳嗽中的外寒內(nèi)飲型采用減味小青龍湯治療取得了良好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2009－10／2011－04浙江省中醫(yī)院門(mén)診過(guò)敏性咳嗽患兒43例，其中男24例，女19例；年齡最小的1歲，最大者13歲，平均4.3歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)者1年，平均病程為2.7個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1998年全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組制定的兒科哮喘防治常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)［5］?？人猿掷m(xù)或反復(fù)發(fā)作≥30d，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運(yùn)動(dòng)加重；臨床無(wú)感染征象或長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效；用支氣管擴(kuò)張藥可使咳嗽發(fā)作緩解；除外其他原因引起的慢性咳嗽；有個(gè)人或家庭過(guò)敏史，氣道反應(yīng)性測(cè)定、變應(yīng)原檢測(cè)等可作輔助診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 以夜間陣發(fā)性咳嗽為主，少痰或無(wú)痰，痰或能咯出或不能咯出，咳甚則惡心，或有嘔吐，嘔吐物中有白色稀痰樣物，舌淡紅，苔薄白而潤(rùn)，指紋淡紅，脈弦或沉，有力［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合過(guò)敏性咳嗽中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在1～14歲之間；（3）家長(zhǎng)知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有其他疾病者；（2）未能按要求完成治療者。

1.5 治療方法 減味小青龍湯組成：桂枝、制半夏、陳皮、白芍各9g，干姜、細(xì)辛、甘草各3g（以上為4～6歲用量）。日1劑，水煎服。療程14d。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的咳嗽療效標(biāo)準(zhǔn)［7］。（1）臨床治愈：咳嗽及咽部癥狀消失，2周以上未再發(fā)；（2）好轉(zhuǎn)：癥狀減輕；（3）無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善。

2 結(jié)果

43例過(guò)敏性咳嗽患兒治愈38例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效2例，總有效率95%。顯效時(shí)間多為用藥的第2～3天，癥狀完全消失多在4～8d。平均治愈時(shí)間3.5d。

3 討論

過(guò)敏性咳嗽的病因病機(jī)及證型認(rèn)識(shí)一直不統(tǒng)一。從西醫(yī)角度來(lái)看，本病的臨床表現(xiàn)極為單一；從中醫(yī)角度而言，該病臨床表現(xiàn)雖然簡(jiǎn)單，但確有寒熱之不同，其中的寒證之一類(lèi)似于小青龍湯證型。小青龍湯證型的病機(jī)特點(diǎn)是外寒內(nèi)飲。內(nèi)飲的形成多是由體質(zhì)因素決定的，內(nèi)飲留伏，每為外邪所誘發(fā)，發(fā)則外寒引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)飲上沖于肺，故咳嗽連綿不已，難以自愈，這也是其發(fā)病特點(diǎn)之一。該病由寒飲所致，所以發(fā)病時(shí)間多是陽(yáng)氣不足之時(shí)，從一日來(lái)看，多發(fā)于夜間，或早晚；從季節(jié)來(lái)看，以寒冷季節(jié)發(fā)病為主，但由于南方夏季空調(diào)的大量使用，也使寒性疾病的發(fā)病，有向夏季遷移的傾向?？人缘奶攸c(diǎn)是嗆咳，或形容為陣發(fā)性咳嗽，咳時(shí)或有痰，或無(wú)痰。形成無(wú)痰或少痰的原因是陽(yáng)氣不足，水不化津而為飲，飲者質(zhì)清稀如水，難以咯出，故患兒表現(xiàn)痰少或無(wú)，所謂痰，其質(zhì)稀透明，外觀如水樣，但較水質(zhì)黏稠；也有部分患兒咳甚時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物中有清稀如水的黏稠狀物，此即飲也。本研究中患兒寒象與小青龍湯的標(biāo)準(zhǔn)證型不完全相符，患兒有面白，舌淡紅，苔薄白而潤(rùn)，但無(wú)一例表現(xiàn)為風(fēng)寒表證的無(wú)汗，多為汗多，甚者可濕透內(nèi)衣，究其原因是由于小兒體質(zhì)較弱，表氣易虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，故易表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)不和，難以出現(xiàn)寒邪客表的表現(xiàn)，也可能與地域及觀察病例數(shù)有一定關(guān)系。故治療上均在小青龍湯原方基礎(chǔ)上減去麻黃，以防虛其表。在治療過(guò)程中，患兒出汗多的情況也同步得到改善。通過(guò)療效也可證實(shí)，患兒外寒主要表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)不和，這是形成外邪不斷引動(dòng)內(nèi)飲的主要致病因素。

本研究可以看出，如癥狀與舌質(zhì)、舌苔表現(xiàn)典型，療效往往一付即效；如舌質(zhì)偏紅，有水飲郁而化熱傾向，則難以取效。不效的2例患兒正是如此。小青龍湯是速效方劑，如能辨證準(zhǔn)確，最快者，1d即可見(jiàn)效，對(duì)于療程超過(guò)3d尚無(wú)明確療效的患兒，可以考慮為辨證上存在失誤。

小青龍湯的病機(jī)關(guān)鍵是外寒內(nèi)飲，故治療的原則是解表散寒，溫陽(yáng)化飲。如惡寒無(wú)汗，可徑用原方。但本組患兒均為汗出較多，屬于表氣不固者，不可再行發(fā)表，故去麻黃，以桂枝白芍固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)。如陽(yáng)虛及腎者，或兼見(jiàn)手足欠溫，或遺尿，或發(fā)育滯后等，可加用補(bǔ)骨脂，甚者可加用附子。本方使用中，細(xì)辛量不宜過(guò)小［8］。小于3歲者，細(xì)辛用量為2～3g，大于3歲者，用量為4.5g。如果細(xì)辛量過(guò)小，或無(wú)干姜相助，往往肺中飲邪難化，病難治愈。

過(guò)敏性咳嗽是一個(gè)臨床復(fù)發(fā)率較高的疾病之一，小青龍治療本病有效，主要是通過(guò)溫陽(yáng)化飲以達(dá)到止咳的目的，祛飲只是治標(biāo)，尚未達(dá)到治本，故本病還不能以止咳做為治療的終點(diǎn)，后期應(yīng)進(jìn)一步予以益氣扶陽(yáng)等扶正治療，才有望真正治愈本病。

［1］ 吳艷明.汪受傳從風(fēng)痰論治小兒過(guò)敏性咳嗽［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（1）：50－52.

［2］ 黨英，楊廣.三拗湯合止嗽散治療小兒過(guò)敏性咳嗽38例［J］.河南中醫(yī)，2008，28（12）：85－86.

［3］ 何楊偉.過(guò)敏性咳嗽從哮喘論治［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（2）：128.

［4］ 李江全，李妮，陳淑敏.養(yǎng)陰袪風(fēng)宣肺法治療小兒過(guò)敏性咳嗽40例療效觀察［J］.中醫(yī)兒科雜志，2010，6（2）：16－17.

［5］ 全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.兒科哮喘防治常規(guī)（試行）［J］.中華兒科雜志，1998，36（12）：747.

［6］ 張仲景.傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：37.

［7］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中醫(yī)內(nèi)外婦兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1998：136.

［8］ 李加保.小青龍湯重用細(xì)辛治療哮喘的體會(huì)［J］.陜西中醫(yī).2007，28（1）：128－129.