吳春茹 周愛青▲ 韓麗萍

1.河南省駐馬店市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南駐馬店 463000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450052

雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠臨床分析

吳春茹1周愛青1▲韓麗萍2

1.河南省駐馬店市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南駐馬店 463000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450052

目的 探討雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用價值。 方法 對本院52例子宮瘢痕妊娠的患者進行雙側(cè)子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤（MTX）和明膠海綿屑栓塞，3～5 d后在宮腔鏡下行清宮術(shù)。 結(jié)果52例患者手術(shù)均一次成功。實施雙側(cè)子宮動脈化療栓塞中未見出血，術(shù)后清宮時出血量平均約20 mL，無嚴重并發(fā)癥。隨訪2～6個月，月經(jīng)均恢復(fù)正常。 結(jié)論 雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠具有安全、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點，術(shù)后長期隨訪無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣使用。

子宮瘢痕妊娠；雙側(cè)子宮動脈化療栓塞；宮腔鏡；清宮術(shù)

子宮瘢痕妊娠是指妊娠囊著床于瘢痕處，孕囊向子宮腔和子宮峽部生長，由于蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至可穿透子宮肌層造成子宮破裂[1]。子宮瘢痕妊娠為特殊類型異位妊娠，是一種特殊的肌層妊娠，現(xiàn)對本院診斷為子宮瘢痕妊娠的52例患者行雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療后的效果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院從2002年開展雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠，本文選擇了2005年1月～2011年12月治療的52例子宮瘢痕妊娠患者，進行雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療。52例患者年齡為19～42歲，平均27.5歲，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間8個月～13年，間隔小于2年20例。52例患者停經(jīng)天數(shù)41～85 d，血β-HCG均大于4 500 mIU/mL（化學發(fā)光法）。其中，5例有2次子宮切口瘢痕妊娠，7例有2次剖宮產(chǎn)史，1例有3次剖宮產(chǎn)術(shù)史，12例有不規(guī)側(cè)陰道出血史。

1.2 陰道超聲檢查診斷

妊娠囊生長在子宮峽部前壁，膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱，宮內(nèi)無妊娠囊，宮頸管內(nèi)無妊娠囊。根據(jù)超聲可分為四型，Ⅰ型：為胚胎存活型，特點為子宮下段見變異妊娠囊；見胚胎及胎心搏動；絨毛下局部肌層薄，可見擴張血管及多量血池；孕囊周圍局部肌層血流信號豐富。Ⅱ型：為有孕囊胚胎停育型，子宮下段見變異妊娠囊；胚胎結(jié)構(gòu)模糊，無胎心搏動或無胚胎；絨毛下局部肌層薄，可見擴張血管及多量血池；孕囊周圍局部肌層血流信號豐富。Ⅲ型：為類滋養(yǎng)細胞疾病型；子宮下段梭形增大，回聲雜亂不均，間有不規(guī)則液性暗區(qū)，與局部肌層分界不清，局部正常肌層菲??；不均回聲區(qū)內(nèi)局部血流信號豐富。Ⅳ型：為絨毛蛻變型，子宮下段雜亂回聲，范圍較小，與局部肌層分界較清；雜亂回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號。

1.3 術(shù)前準備

術(shù)前均行血β-HCG，血、尿常規(guī)，凝血功能，肝、腎功能，傳染病檢查，心電圖及胸片等檢查，無化療栓塞治療禁忌證。術(shù)前禁食水6 h，術(shù)前留置導(dǎo)尿、腹股溝區(qū)備皮。

1.4 治療方法

患者仰臥位，采用局部麻醉，取右側(cè)股動脈為穿刺點，應(yīng)用Selding法，置入5F動脈鞘，送至兩側(cè)髂內(nèi)動脈造影，明確子宮動脈走向后，分別選擇兩側(cè)子宮動脈，再次造影確認后，緩慢向子宮動脈注入甲氨蝶呤（MTX）各20 mg，根據(jù)血β-HCG的數(shù)值，雙側(cè)分別注入明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，在X線透視下均勻緩慢注入，透視觀察，至造影劑在子宮動脈主干滯留，再次造影明確子宮動脈完全阻塞，拔鞘壓迫止血。密切觀察患者血壓等生命體征。術(shù)后穿刺側(cè)腹股溝處加壓包扎，同時肢體制動、平臥24 h，心電監(jiān)護。術(shù)后觀察生命體征及穿刺部位有無滲血、血腫形成；適量輸液幫助造影劑排泄，不常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，酌情給予止痛、保護胃黏膜等藥物對癥治療。在子宮動脈栓塞術(shù)后24 h，復(fù)查陰道超聲提示：病灶血流基本消失。血β-HCG值呈直線性下降，在宮腔鏡的診斷及定位下，確定胚胎組織的位置、大小，可以行清宮術(shù)。鉗刮組織均送病理學檢查，清宮后6 h可以下床活動，給低渣易消化的軟食，少量多餐，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d，住院觀察3～6 d可痊愈出院，出院后定期監(jiān)測血β-HCG水平。

2 結(jié)果

本組52例患者，在宮腔鏡的診斷及定位下行清宮術(shù)均取得成功，有效率達100%?；颊咝须p側(cè)子宮動脈化療栓塞后均會出現(xiàn)不同程度的下腹部或盆腔內(nèi)疼痛癥狀，出現(xiàn)率為100%，一般會持續(xù)2～5 d，經(jīng)給予肛塞雙氯芬酸鈉栓對癥處理后疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。17例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，多在38℃以下，23例患者術(shù)后出惡心、嘔吐、食欲下降癥狀。以上癥狀經(jīng)給予抗感染、止痛、保護胃黏膜等藥物治療后癥狀消失。8例患者術(shù)后第2天起出現(xiàn)陰道間斷性少量流血或排出少量紅色黏液物，未經(jīng)特殊處理自行停止；2例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫性閉經(jīng)，3～5個月后月經(jīng)恢復(fù)正常。所有患者均未發(fā)生子宮壞死、穿孔、化膿性子宮內(nèi)膜炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學者認為與子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)，如：剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除史等。由于術(shù)后子宮切口愈合不良，形成瘢痕部位的微小裂隙，再次妊娠受精卵在子宮瘢痕處著床，滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。盲目刮宮或清宮極易導(dǎo)致子宮大出血、穿孔，嚴重者切除子宮，使患者喪失生育功能，甚至危及生命[2]。

雙側(cè)子宮動脈化療栓塞近年來已廣泛用于治療婦產(chǎn)科難治性大出血。筆者采用雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠，可使瘢痕切口處血流減少，甚至短時間終止血流，從而有效控制清宮時出血，并避免可能發(fā)生的術(shù)中、術(shù)后大出血；子宮血供減少、子宮平滑肌纖維缺血缺氧致收縮加強，可誘發(fā)和促進流產(chǎn)。選擇性雙側(cè)子宮動脈化療應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）是抗代謝類化療藥物，能干擾脫氧核糖核酸的生物合成，使滋養(yǎng)細胞變性壞死、脫落、吸收。本組應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）證實可以在短時間內(nèi)更有效地殺死胚胎，使血β-HCG值下降，從而減少因胚胎生長導(dǎo)致清宮時大出血及子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞應(yīng)用明膠海綿，明膠海綿為中短效栓塞劑，比較安全，導(dǎo)入血管后，僅阻塞子宮動脈末梢以上的管腔，而不栓塞毛細血管網(wǎng)[3]；還可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，約2～3周后血栓開始逐漸被吸收。阻斷的子宮動脈，在栓塞后9～15 d大多可再通，恢復(fù)子宮供血功能。選擇性子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能及正常子宮肌組織有無影響已受到關(guān)注。陳春林等[4]研究發(fā)現(xiàn)，使用合適的栓塞劑在正常栓塞的情況下，不影響年輕婦女的性激素分泌功能，也不會引起卵巢功能早衰或繼發(fā)性閉經(jīng)。選擇性子宮動脈化療栓塞術(shù)對卵巢排卵功能的影響是輕微、短暫和可逆的。本組2例術(shù)后出現(xiàn)短暫性閉經(jīng)情況，3～5個月后月經(jīng)恢復(fù)正常。

本組治療結(jié)果顯示，子宮瘢痕妊娠應(yīng)用雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)具有以下優(yōu)點，（1）止血效果明顯：直接化療、栓塞雙側(cè)子宮動脈，阻斷子宮血流，可減少清宮時出血或伴滋養(yǎng)細胞植入等，亦可避免突發(fā)大出血。（2）促進流產(chǎn)：子宮動脈化療栓塞可導(dǎo)致妊娠子宮收縮，子宮切口處血流阻斷、缺血，從而誘發(fā)和促進流產(chǎn)。（3）保留生育功能[5]：避免由于清宮時大出血且止血困難時需行開腹切除子宮[6]，使患者喪失生育功能。此外，栓塞血管短期內(nèi)可再通，不會導(dǎo)致正常子宮缺血壞死，子宮很快可以恢復(fù)正常生理功能。（4）具有對人體損傷小、不開刀、并發(fā)癥少、安全有效、使用方便、療效顯著、恢復(fù)快等優(yōu)點[7-8]。臨床癥狀解除明顯，術(shù)后長期隨訪無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)等優(yōu)點。而且避免了藥物治療帶來的副作用和外科手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，保留了子宮及其功能，符合人體自然生理。所以雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠是一種安全有效微創(chuàng)的治療方法。由于效果明顯、副作用小、使用簡便，可以廣泛應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠的治療。

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Clinical analysis of bilateral uterine arterial chemoembolization combine to hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy

WU Chunru1ZHOU Aiqing1▲HAN Liping2
1.Department of Gynaecology and Obstetrics,Central Hospital of Zhumadian City in He′nan Province,Zhumadian 463000,China;2.Department of Gynaecology and Obstetrics,the First Hospital Affiliated Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China

Objective To investigate the clinical application of bilateral uterine arterial chemoembolization combine to hysteroscopy in treating cesarean scar pregnancy.Methods Fifty-two cesarean scar pregnancy patients were treated with bilateral uterine arterial chemoembolization of MTX and gelatin sponge dust,3-5 days later was treated with hysteroscopy.Results The technical success was achieved in 52 cases.There was no bleeding in the prcess of uterine arterial chemoembolization,the amount of bleeding in the process of hysteroscopy was about 20 mL,there was no serious complications.The menstruation period was recovery to normal after 2-6 months.Conclusion The bilateral uterine arterial chemoembolization is a safe and effective treatment for cesarean scar pregnancy with no serious complications,therefore,this technique is worth being used in clinical practice.

Cesarean scar pregnancy;Bilateral uterine arterial chemoembolization;Hysteroscopy;Curettage

R714.2

A

1674-4721（2012）11（c）-0025-02

吳春茹（1974-），女，河南省駐馬店市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，主治醫(yī)師。

▲通訊作者：周愛青，女，河南省駐馬店市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，主任醫(yī)師。

2012-08-21 本文編輯：林利利）