錢 峻，應(yīng)曉江，呂銀祥，劉紀(jì)炎，單劍鋒

浙江省新昌縣人民醫(yī)院肛腸外科（新昌 312500）

浙江省紹興市人民醫(yī)院肛腸外科

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，目前手術(shù)仍是首選治療手段。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥較多等不足。為比較腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的近期療效，本文回顧性分析我院自2008年1月—2011年4月152例直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共152例，均經(jīng)影像學(xué)、電子腸鏡檢查和病理確診為直腸腺癌，78 例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，其中男42例，女36例；年齡46～75歲，平均58.3歲。74例行開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)，其中男40例，女34例；年齡47～76 歲，平均56.8 歲。兩組年齡、性別、腫瘤位置、病理類型及術(shù)后TNM分期等無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，均嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除的原則。腹腔鏡手術(shù)取截石位，用超聲刀采用取中央入路，先從系膜根部分別離斷腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜下靜脈，并行系膜根部淋巴結(jié)清掃。沿直腸系膜臟層和壁層之間直視銳性分離，游離直腸，結(jié)扎腫瘤下端腸管，滅菌蒸餾水500 mL 沖洗遠(yuǎn)端直腸腔，用腹腔內(nèi)線型切割吻合器距腫瘤下端3 cm 以上切斷腸管。將左麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔切口擴(kuò)大至4～6 cm，放置切口保護(hù)套，經(jīng)套內(nèi)將近端腸管及腫瘤取出，于腫瘤上緣10～15 cm 處切斷腸管。于近端腸管斷端行荷包縫合，置入吻合器抵釘座，收緊荷包，放入腹腔內(nèi)，閉合切口，重建氣腹。放置腹腔鏡，經(jīng)肛門置入消化道吻合器，在腹腔鏡直視下，穿刺器經(jīng)閉合線中央刺出，與吻合釘座套接完成乙狀結(jié)腸與直腸的吻合。經(jīng)右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔放置引流管于吻合口旁。開(kāi)腹手術(shù)按手術(shù)規(guī)范操作。

表1 兩組直腸癌患者腫瘤部位、病理分型以及TNM分期比較

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)及近期療效：手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、切口長(zhǎng)度、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及住院總費(fèi)用等。⑵腫瘤根治范圍:腫塊大小、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度。⑶近期并發(fā)癥：切口感染、吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染、腹腔出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 152例術(shù)后無(wú)死亡。腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、切口長(zhǎng)度均短于開(kāi)腹組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用較開(kāi)腹組明顯增加(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 腫瘤根治范圍指標(biāo) 在腫瘤大小、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及腫瘤遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生4例，發(fā)生率為5%，低于開(kāi)腹組的14例(19%)。腹腔鏡組切口感染和腸梗阻發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者手術(shù)近期療效比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)近期療效比較（±s）

注：與開(kāi)腹組相比，aP＜0.05

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)排氣時(shí)間(d）留置尿管時(shí)間(d)進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬(wàn)元)切口長(zhǎng)度（cm）腹腔鏡組168.3±47.2a 2.3± 0.6a 3.3± 1.8a 3.1±12.0a 8.3± 2.6a 3.2± 1.0a 4.5± 1.8a開(kāi)腹組125.3±31.9 2.8± 1.1 5.6± 1.9 4.5± 1.2 10.0± 3.7 2.6± 0.8 14.6± 2.7

表3 兩組患者病理資料比較（±s）

表3 兩組患者病理資料比較（±s）

項(xiàng)目腫瘤大?。╟m）切除標(biāo)本長(zhǎng)度（cm）清掃淋巴結(jié)數(shù)目（個(gè)）遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度（cm）腹腔鏡組3.1±0.8 19.5±2.8 14 ±3.0 3.2±1.8開(kāi)腹組3.3±0.9 19.1±2.4 13 ±4.0 3.1±1.5

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

3 討論

自1990年Jacobs 進(jìn)行了世界上首例腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù), 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)因其損傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、能較早恢復(fù)進(jìn)食及活動(dòng)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),在世界各地得到廣泛應(yīng)用,并已初步取得良好結(jié)果。大量國(guó)內(nèi)外研究表明[1，2]，腹腔鏡下全直腸系膜切除在實(shí)用性、安全性等方面與開(kāi)腹手術(shù)并無(wú)顯著差別。Lacy等[3]報(bào)道,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在腫瘤復(fù)發(fā)率和腫瘤相關(guān)死亡率等方面無(wú)明顯差異。本研究也表明,腹腔鏡組根治標(biāo)本,其切除標(biāo)本長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及腫瘤遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度與開(kāi)腹手術(shù)組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于兩組病例其腫瘤大小及TNM分期差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故可認(rèn)為腹腔鏡直腸癌手術(shù)可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)一樣的根治效果。在腫瘤患者近期療效方面，大樣本的對(duì)照性研究尚不多。因此，本研究從直腸癌患者根治術(shù)后近期療效方面對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行了對(duì)比分析。

腹腔鏡有放大局部視野的作用，視野更清晰，可以從不同的角度進(jìn)行觀察，可以準(zhǔn)確地在直腸間隙進(jìn)行直視下銳性分離，切除更精準(zhǔn)且出血較少。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，超聲刀、各類吻合器、Lagasure 等各種器械的應(yīng)用，術(shù)中對(duì)周圍組織的損傷進(jìn)一步減小，可最大限度減少盆腔自主神經(jīng)的損傷，降低術(shù)后尿潴留和性功能障礙的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組的術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)切口均明顯短于開(kāi)腹手術(shù)組(P ＜0.05)，但手術(shù)時(shí)間比開(kāi)腹組長(zhǎng)(P ＜0.05)，這與技術(shù)的熟練程度有關(guān)。隨著手術(shù)技術(shù)的完善及團(tuán)隊(duì)配合的默契，手術(shù)時(shí)間仍有相當(dāng)縮短的空間。腹腔鏡組住院費(fèi)用的增加，主要是腹腔鏡相關(guān)器械及超聲刀的使用，隨著技術(shù)的逐步成熟和國(guó)產(chǎn)器械的逐步代替，費(fèi)用也將會(huì)有下降的空間。

最新一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)大型臨床對(duì)照研究結(jié)果顯示[4]，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率總體無(wú)明顯差異，但個(gè)別術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡組低于開(kāi)腹組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本文結(jié)果也表明，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率較低，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而且在術(shù)后切口感染和腸梗阻的發(fā)生率上更有顯著性差異（P＜0.01)，可能與腹腔鏡組手術(shù)切口較小及可以早期下床活動(dòng)有關(guān)。但腹腔鏡手術(shù)也有高碳酸血癥、穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷、皮下氣腫、氣體栓塞等腹腔鏡特有的并發(fā)癥，故術(shù)中應(yīng)重視血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，特別是氣腹壓力不能太高，持續(xù)時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，體位不能過(guò)度頭低足高位等，值得引起重視。

總之，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)較開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，而且根治范圍并未縮小。

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