何煥鐘，胡曉斌，單漢民，鄭照正

浙江省湖州市中心醫(yī)院1.麻醉科，2.外科（湖州 313000）

老年人因各臟器功能衰退，抗病能力和代償功能均有不同程度的降低，手術(shù)后疼痛可引起呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等生理功能紊亂。2009年9月—2011年9月，我們將酒石酸布托啡諾復(fù)合局麻藥切口局部浸潤(rùn)應(yīng)用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，旨在探索一種更為簡(jiǎn)單、合理、安全適用于老年患者的鎮(zhèn)痛方案。

1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并書(shū)面知情同意，對(duì)40 例ASAII-III 級(jí)老年擇期結(jié)腸手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲前瞻性研究。其中男28 例、女12 例；年齡61～75 歲（66.5±4.4）歲。均采用腹部正中手術(shù)切口行結(jié)腸癌根治術(shù)。隨機(jī)數(shù)字法分配到布托啡諾、羅哌卡因組(B 組)和羅哌卡因組(L 組)，每組20 例。排除(1)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物的患者；(2)有藥物或酒精濫用史的患者；(3)對(duì)局麻藥及布托啡諾類藥物過(guò)敏的患者。

2 方法

2.1 麻醉方法 常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度和心電圖，面罩吸氧，必要時(shí)穿刺左橈動(dòng)脈連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)。監(jiān)測(cè)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(auditory evoked potentials index ,AAI)。靜脈給予阿托品（0.5 mg）、舒芬太尼（0.5 μg/kg）、丙泊酚（1.5～2 mg/kg）和維庫(kù)溴銨（0.1 mg/kg）后，行氣管內(nèi)插管。機(jī)控呼吸，吸入氧濃度100%，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持以2%七氟醚持續(xù)吸入和間斷靜脈應(yīng)用舒芬太尼和維庫(kù)溴銨，必要時(shí)靜脈泵注丙泊酚，維持AAI 在15±5。

2.2 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行切口局部浸潤(rùn)。羅哌卡因組給予0.375%羅哌卡因，布托啡諾組給予0.375%羅哌卡因、酒石酸布托啡諾（20 μg/kg）。藥物均稀釋至20 mL放在兩個(gè)編碼注射器。局麻完成后，羅哌卡因組靜脈給予酒石酸布托啡諾（20 μg/kg），布托啡諾組僅給予等量的生理鹽水。手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師均不知道患者應(yīng)用何種局部浸潤(rùn)方法及靜脈給予何種藥物。手術(shù)后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，鎮(zhèn)痛藥液配方：舒芬太尼150 μg、200 mL生理鹽水。鎖定時(shí)間10 min，PCA劑量4.0 mL。

2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別于術(shù)后4 h、8 h、12 h 和24 h小時(shí)隨訪并記錄以下指標(biāo)：(1)各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果，觀察疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS，0為無(wú)痛，100為最劇烈的疼痛）。(2)鎮(zhèn)痛藥的使用劑量：記錄術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼的使用總量。(3)副作用：記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等副作用的發(fā)生時(shí)間及次數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS8.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間總體比較采用雙因素方差分析，組間各時(shí)間點(diǎn)參數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及麻醉期間舒芬太尼用量三組患者無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=20）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=20）

年齡（歲）性別（男/女）體重（kg）手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）舒芬太尼（μg）B組66.5± 5.8 15/5 62.3± 7.6 151.8±28.9 161.8±21.2 41.8± 6.9 L組67.6± 6.3 13/7 57.8± 8.9 153.9±24.6 160.6±22.6 42.9± 8.3

3.2 術(shù)后VAS評(píng)分 術(shù)后4 h VAS評(píng)分，兩組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后8 h、12 h和24 hVAS評(píng)分，B組顯著低于L組（P ＜0.05）。兩組術(shù)后8 h、12 h和24 h VAS評(píng)分均較術(shù)后4 h VAS評(píng)分為高（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥總量及不良反應(yīng) 兩組術(shù)后 4 h舒芬太尼的用量無(wú)明顯差異（P ＞0.05）；B 組術(shù)后8 h、12 h 和24 h 舒芬太尼的用量明顯低于L 組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。B組與L組分別有2例（10%）和6例（30%）發(fā)生惡心嘔吐，兩組比較無(wú)顯著差異（χ2=2.5，P=0.23512）。B 組與L 組分別有1 例（5%）和8 例（40%）發(fā)生嗜睡，L組由于舒芬太尼用量增加，嗜睡發(fā)生率較B 組高（χ2=7.025，P ＜0.05）。兩組術(shù)后均未發(fā)生切口感染及呼吸抑制。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，n=20）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，n=20）

注：與L組同時(shí)點(diǎn)相比較，aP＜0.05; 與術(shù)后4 h相比較，bP＜0.05

組別B組L組術(shù)后4 h 12.2±4.0 13.9±5.1a術(shù)后8 h 18.0±5.0a、b 26.4±7.2b術(shù)后12 h 24.6±5.2a、b 39.5±6.2b術(shù)后24 h 29.6±5.9a、b 48.9±5.5b

表3 兩組術(shù)后各點(diǎn)舒芬太尼藥總量(μg)比較（±s，n=20）

表3 兩組術(shù)后各點(diǎn)舒芬太尼藥總量(μg)比較（±s，n=20）

注：與L組同時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05

組別B組L組術(shù)后4 h 6.2±3.9 6.8±3.7術(shù)后8 h 11.8±4.2a 25.9±5.3術(shù)后12 h 29.7± 7.8a 48.6±10.3術(shù)后24 h 46.5±9.2a 65.6±9.1

3 討論

阿片類藥物患者自控靜脈鎮(zhèn)痛是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但阿片類藥物大量應(yīng)用可引起呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、免疫抑制等副反應(yīng)，因此，基于減少阿片藥物應(yīng)用的多模式鎮(zhèn)痛，在臨床上受到越來(lái)越多的關(guān)注[1，2]。術(shù)后切口局部麻醉可減輕或根除背根神經(jīng)元的過(guò)度興奮，抑制初級(jí)痛覺(jué)過(guò)敏，從而推遲術(shù)后疼痛的發(fā)作，減輕術(shù)后疼痛程度[3]。本研究中，兩組病人術(shù)后4 h的VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，術(shù)后4 h舒芬太尼的總量也無(wú)明顯差異。說(shuō)明局麻藥切口浸潤(rùn)阻斷了組織損傷后炎癥介質(zhì)或致痛物質(zhì)作用于外周神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的原發(fā)性和繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏，減輕結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期切口疼痛程度。術(shù)后8 h的VAS評(píng)分兩組均較術(shù)后4 h高，L組術(shù)后4 h的VAS評(píng)分明顯高于B組，并且術(shù)后8 h后舒芬太尼的總量L 組也明顯高于B 組，說(shuō)明單次注射局麻藥并不能產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛作用。因此如何通過(guò)增加輔助藥物增強(qiáng)局麻藥切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用的時(shí)間，是臨床研究關(guān)注點(diǎn)。

kappa阿片受體(kappa opioid receptor,KOR)為阿片受體的3 個(gè)主要亞型之一，屬于G 蛋白偶聯(lián)受體家族，已被證實(shí)還存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的不同組織器官中，即外周KOR。炎癥增強(qiáng)了阿片受體朝外周方向的軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)，使得外周神經(jīng)末梢的阿片受體數(shù)量增加。KOR 激動(dòng)劑能夠抑制鈣離子依賴性外周感覺(jué)神經(jīng)末梢傷害前和炎癥前P 物質(zhì)的釋放，發(fā)揮抗傷害感受和抗炎作用[4]。布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要通過(guò)激動(dòng)κ受體、部分激動(dòng)δ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體有弱拮抗作用。本研究表明，應(yīng)用布托啡諾復(fù)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)后，B 組術(shù)后8 h VAS 評(píng)分明顯較L 組低，術(shù)后8 h、12 h、24 h舒芬太尼的總量也明顯減少，由于術(shù)后阿片藥物應(yīng)用減少，B組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡等發(fā)生率明顯低于L組。說(shuō)明應(yīng)用布托啡諾復(fù)合羅哌卡因局部切口浸潤(rùn)，可增強(qiáng)羅哌卡因的抗炎鎮(zhèn)痛作用，從而有效延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、減少阿片藥物靜脈全身應(yīng)用及其導(dǎo)致的副反應(yīng)。另外，本研究中，L組靜脈給予20 μg/Kg布托啡諾，并不能有效延長(zhǎng)羅哌卡因的局部鎮(zhèn)痛作用，也說(shuō)明布托啡諾切口局部浸潤(rùn)主要通過(guò)外周阿片受體起作用。與Tanu R Mehtad[5]等的研究結(jié)果一致。

本研究中患者均未出現(xiàn)切口感染，這可能與局部麻醉藥抗菌作用有關(guān)[6]。由于受研究條件及病例數(shù)的限制，尚需對(duì)切口局部浸潤(rùn)中布托啡諾的最佳劑量及其對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后免疫功能的影響，及對(duì)切口愈合的長(zhǎng)期影響作進(jìn)一步的研究。

綜上所述，應(yīng)用布托啡諾復(fù)合羅哌卡因局部切口浸潤(rùn)，可明顯減輕老年結(jié)腸根治手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，降低阿片鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，減少阿片鎮(zhèn)痛藥物過(guò)多使用導(dǎo)致的副反應(yīng)，對(duì)預(yù)防老年患者手術(shù)后急性疼痛有很好的應(yīng)用價(jià)值。

[1]White PF.The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain [J]. Anesth Analg,2005,101(5 Suppl):S5-22.

[2]Elvir-Lazo OL,White PF.Postoperative pain management after am?bulatory surgery：role of multimodal analgesia [J]. Anesthesiol Clin,2010,28(2):217-24.

[3]Detterbeck FC．Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy [J]. Ann Thorac Surg, 2005, 80(4):1550-1559.

[4]郭婷,王德傳,徐云根,等.外周選擇性kappa 阿片受體激動(dòng)劑的最新研究進(jìn)展[J]. 藥學(xué)進(jìn)展,2006,30(3):104-108.

[5]Mehta TR,Parikh BK,Bhosale GP,et al.Post operative analgesia af?ter incisional infiltration of bupivacaine v/s bupivacaine with bu?prenorphine.Journal of Anaesthesiology Clinical [J]. Pharmacology,2011,27(2):211-214.

[6]Berg J O.Antibacterial properties of EMLA and lidocaine in wound tissue biopsies for culturing [J]. Wound Repair Regen, 2006, 15(5):581-585.