楊素蕓，苗 陽，賈亞俊

1 資 料

病例［1］患者，男，24歲，主因“發(fā)熱、頭痛1周，左側(cè)肢體無力3h”入院。院外以“感冒”治療，病情進(jìn)行性加重。查體：體溫40℃，脈搏100次／min，心率24次／min，血壓100／65mmHg（1mmHg＝0．133kPa），意識模糊，腦膜刺激征陽性，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力0級，巴氏征陽性。心、肺、腹未查及明顯異常。給予腰椎穿刺后診斷為結(jié)核性腦膜腦炎，經(jīng)抗結(jié)核、脫水、降顱壓，患肢康復(fù)鍛煉等治療后左側(cè)肢體輕偏癱，生活可以自理。

按：本例患者如果盡早救治于神經(jīng)內(nèi)科的話，有可能避免結(jié)核性血管炎進(jìn)行性加重，從而避免肢體殘疾。就醫(yī)生來說，如果有一定經(jīng)驗(yàn)的話，結(jié)合發(fā)熱、頭痛，查一下腦膜刺激征，就不會誤診為“感冒”，同時可以盡早針對病因治療。左側(cè)肢體無力是由于結(jié)核使腦動脈炎性病變所致。

病例［2］患者，男，27歲，主因“發(fā)作性左側(cè)肢體無力2d余”就診于門診。查體：生命體征正常，皮膚、黏膜無出血，心肺腹未查及異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未查及陽性體征。輔助檢查：頭顱CT未見異常。血糖、血脂正常。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6×109／L，紅細(xì)胞計數(shù)4×1012／L，血紅蛋白12．6g／L血小板計數(shù)（PLT）780×109／L，次日復(fù)查PLT 814×109／L，建議到上級醫(yī)院骨穿，骨髓象：各系細(xì)胞均明顯增生，以巨核細(xì)胞增生為主，原始及幼稚巨核細(xì)胞均增多，并有大量血小板形成。診斷：短暫性腦缺血發(fā)作；原發(fā)性血小板增多癥。主要治療：阿司匹林0．2g，每日1次口服，1周后無發(fā)作改0．1g，每日1次口服；羥基脲300mg，每日3次口服；生理鹽水250mL加血塞通0．4g靜脈輸注2周仍無發(fā)作。出院時復(fù)查PLT 562×109／L。

按：PLT是一個不可忽略的指標(biāo)，尤其是年輕人。治療中，PLT增高者很可能同時有PLT功能異常，一定要格外注意觀察出血傾向，既要治療血栓形成又要避免出血。用藥劑量一定要適度。PLT增多既影響血黏度又影響凝血功能，從而導(dǎo)致左側(cè)肢體無力。

病例［3］患者，男，48歲，農(nóng)民。主因“右側(cè)肢體無力4d”入院。院外已按腦梗死常規(guī)活血化瘀治療，病情有加重趨勢。查體：血壓167／100mmHg，生命體征正常，皮膚、黏膜顯著紅紫，面部尤其明顯，眼結(jié)合膜顯著充血［1］。心肺腹未查及異常。右側(cè)中樞性面舌癱，同側(cè)肢體肌力3級，巴氏征陽性。輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)8×1012／L，血紅蛋白200g／L。血流變明顯異常。診斷腦梗死，真性紅細(xì)胞增多癥？確診為本病后，經(jīng)化療病情緩解，生活完全自理。

按：通過本病例體會到體格檢查中視診的重要性。血液黏稠不易抽出，結(jié)合血常規(guī)及血液流變學(xué)異常則可以有初步的診斷。右側(cè)中樞性癱瘓正是由于紅細(xì)胞容量增加導(dǎo)致高黏血癥所致。

病例［4］患者，男，36歲。主因“言語不能，右側(cè)肢體無力7h”入院。查體：生命體征正常，心肺腹未查及異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：運(yùn)動性失語，右側(cè)肢體肌力2級，巴氏征陽性。輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)腦梗死。血糖、血脂、血常規(guī)、凝血系列正常。同型半胱氨酸45．7μmol／L。診斷腦梗死，給予阿司匹林0．3g入院后即刻口服，以后0．1g，每日1次口服；辛伐他汀20mg，晚睡前口服；葉酸10mg，每日3次口服；維生素B12500μg，每日1次，肌肉注射；依達(dá)拉奉30mg加生理鹽水100mL靜脈輸注，每日2次，30min內(nèi)滴完；生理鹽水250mL＋丹參川芎嗪10mL靜脈輸注，每日1次，滴速50滴／分。3d后言語功能及肌力均明顯改善，10d后幾乎完全恢復(fù)正常，2周出院。

按：高同型半胱氨酸血癥是動脈粥樣硬化、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作的獨(dú)力危險因素，原因不明的青年缺血性腦卒中要考慮本病可能。

2 討 論

通過以上病例體會如下：①詳盡的詢問病史：如常見病因、危險因素、相關(guān)疾病史等利于進(jìn)一步指導(dǎo)下一步的輔助檢查；②認(rèn)真細(xì)致的體格檢查；對于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來講尤為重要，對于基層醫(yī)院的醫(yī)生來說更加必要，因?yàn)榛鶎俞t(yī)院基礎(chǔ)實(shí)施、基本設(shè)備不全，過硬的體格檢查能夠幫助你為診斷某一疾病提供必要的客觀依據(jù)，同時為排除類同疾病也提供了必不可少的依據(jù)，對鑒別診斷大有幫助。③進(jìn)一步的診斷思路：在臨床工作中，當(dāng)我們初步接觸到某個患者時，通過詢問病史、體格檢查一般來說對確定診斷已有一定方向性，但是在進(jìn)一步輔助檢查時一定要放寬思路，在病因診斷及鑒別診斷方面尋求更多依據(jù)。④針對病因治療：談到缺血性腦血管病，基層醫(yī)院醫(yī)生大多會想到活血化瘀，抗血小板聚集、應(yīng)用他汀類降脂藥都是近年來才有認(rèn)識，但對一些少見原因引起的腦血管病個別醫(yī)生認(rèn)識不足，不同患者同一處方，以致療效差甚至加重。以上列舉的病例說明了針對病因治療的重要性和必要性。⑤大內(nèi)科基礎(chǔ)十分重要：上述列舉病例中，病因方面均涉及大內(nèi)科知識，在基層醫(yī)院的?？漆t(yī)生掌握大內(nèi)科的基礎(chǔ)知識和基本診斷思路，對于診斷?？萍膊∈种匾?/p>

［1］葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)［M］．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：638．