陳曉鋒

“君火以明，相火以位”一語出于《素問·天元紀大論》，君火在心，主發(fā)神明，以明著為要，相火在肝腎，稟命行令，以潛藏守位為常。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)相當多的慢性失眠證患者存在心煩躁，易口舌生瘡，易上火等上焦熱的癥狀，還常存在畏寒怕冷，四肢不溫，腰膝酸痛，腰背部怕冷，夜尿多等下焦寒的癥狀，常見舌尖紅、舌中后舌質(zhì)卻偏淡，心脈偏亢腎脈卻偏弱。這類病人用一般的安神中藥未能取得理想效果，從相火離位論治，通過引火歸元、溫腎潛陽方法取得了很好的臨床效果。通過長期臨床實踐總結出慢性失眠證疾病的產(chǎn)生其中一個很重要的原因在于相火離位、火不歸原。

明·張景岳有云：“君者上也，相者下也。陽在上者，即君火也，陽在下者，即相火也。上者應離，陽在外也，故君火以明。下者應坎，陽在內(nèi)也，故相火以位”。君火與相火的關系是：“君火以明，相火以位”。即君火在心，主發(fā)神明，以明著為要，相火在肝腎，稟命行令，以潛藏守位為常，即所謂“龍潛海底，雷寄澤中”（肝之相火寓于肝陰之中，腎之相火藏于腎陰之中）。龍雷之火，即肝腎中真陽，亦即真火，命門之火，此火藏于水中，運行周身上下。生理之下的龍雷之火，是水火共居肝臟、腎臟，不是靜止不變，而是在消長之中達到相對平衡，有龍雷之火潛伏之意。病理下龍雷之火，是陰陽失調(diào)，弱陽不能制陰，陰寒傷陽，弱陽無藏身之位而格拒于上，即龍雷之火有升浮之意。陰陽的學說認為，人體之陰陽，相互依存、相互制藥，在“陰消陽長、陽消陰長”的過程中，達到相對平衡，從而保證了人體機體內(nèi)部對立統(tǒng)一協(xié)調(diào)的正常生理關系，陰陽統(tǒng)一一旦遭到破壞，即出現(xiàn)陰陽失調(diào)，不損其陽，便損其陰，若陽損到不能維陰的程度，陰就失其所制，陰氣過盛，反而就會損傷真陽，陽弱不能附于陰，陰盛格拒弱陽，使其不能內(nèi)守而浮越于外，從而造成內(nèi)真寒外假熱，或上熱下寒等一系列病癥。中醫(yī)臟腑學說也認為，腎為先天之本，真水真火藏之乎腎，惟水中之火，宜藏不宜露，藏則能生氣，露則為病，火之不藏，源于火氣極虛，水寒極盛，逼其火而外越上浮。

慢性失眠證病是臨床上常見病。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)相當多的慢性失眠證患者存在心煩燥，易口舌生瘡，易上火等上焦熱的癥狀，還常存在畏寒怕冷，四肢不溫，腰膝酸痛，腰背部怕冷，夜尿多等下焦寒的癥狀，常見舌尖紅舌中后舌質(zhì)卻偏淡，心脈偏亢腎脈卻偏弱。這類病人用一般的安神藥治療未能取得理想效果，從相火離位來論治，通過引火歸元，溫腎潛陽的方法取得了很好的臨床效果。

相火內(nèi)寄于命門，清代陳士鐸在《石室秘錄》中說：“命門者，先天之火也。此火無形，而居于水中。天下有形之火，水之所克；無形之火，水之所生”。中醫(yī)認為生命的誕生與延續(xù)都與相火密不可分的，大至整個機體、小至單個細胞的生發(fā)均賴于此?！端貑枴ぬ煸o大論篇》稱“君火以明，相火以位”。強調(diào)了相火要固守本位，只有這樣才能夠最大限度地保證健康機體的元氣充足，細胞正常的生長、分化、成熟。相火在位原本是維系正常生命的原動力，若相火反其常、不在位，則成為慢性失眠證異常機體狀態(tài)提供維持之源。故臨床上看到相火不回位，慢性失眠證的狀態(tài)長期存在。

“守位”是正常態(tài)，“離位”則變?yōu)楫惓B(tài)。人之相火受之于父母，藏之于命門。相火是人元氣之源。元氣乃少陰寒水在相火的溫煦下化為腎氣（即先天之氣），與后天之氣（脾胃之氣）化合而藏于丹田，通過三焦敷布全身，推動臟腑和一切組織器官的活動，是人體生化動力的源泉。相火只有在命門之內(nèi)，才能化生元氣。相火守位，人之元氣（正氣）充沛，邪不可干；相火離位，元氣不足，外邪入侵。相火為坎中真陽，一陽藏于二陰之中。相火與寒水保持這種平衡關系，相火就能夠潛藏，也就是“陰平陽秘”。一旦相火離位，這種平衡被打破，于是形成惡性循環(huán)鏈。故臨床上看到慢性失眠證日久甚至伴隨病人終身。

筆者臨床觀察到越是虛寒的病人越容易上火（如容易出現(xiàn)咽喉腫痛、口舌生瘡、自覺有氣往上沖、頭痛等癥狀），出現(xiàn)上盛下虛、上熱下寒的格局。臨床上如果僅看到上熱的一方面濫用苦寒之品反而會損傷元陽進一步加重火不歸原的情況。

故知因相火離位引起的慢性失眠證治療的關鍵在于引火歸源，而引火歸源的根本在扶助元陽?；颊呷绻霈F(xiàn)中土虧虛則培土藏火；坎中水寒，則益火之源，正如《景岳全書》中所說：“但使陽和之氣，直入坎中，據(jù)其窟宅而招之誘之，則同氣相求，而虛陽無不歸原矣”。《醫(yī)貫》曰：“相火者，龍火也，雷火也，得濕則燔，遇水則燔，不知其性，而以水折之，以濕攻之，適足以光焰燭天，物窮方止矣”。故對相火離位的慢性失眠證患者應與溫腎潛陽，引火歸元是最主要的治療方法。

總之，剖析相火離位和慢性失眠證的關系，給臨床用藥提供了思路。用引火歸元，溫腎潛陽的方法治療慢性失眠證值得借鑒、值得深入研究。

典型病例

患者，男，66歲，失眠6年余就診，問診：心煩躁，易口舌生瘡，易上火伴畏寒怕冷，腰膝酸痛，腰背部怕冷，夜尿多等癥狀。觸診：四肢不溫；望診：舌尖紅、舌中后舌質(zhì)卻偏淡，舌苔厚膩；脈診：心脈偏亢，腎脈卻偏弱。患者6年來每天晚上需服阿普唑侖片3片方能入睡2 h～3 h。就診后四診合參考慮相火離位、腎脾陽虛為該患者的根本病機。相火離位，陽氣虧虛特別腎陽虧虛則畏寒怕冷，尤其覺得腰背部怕冷，四肢不溫，夜尿多，腰膝酸痛。脾陽不足則胃納差。相火離位，陽氣虧虛則陰盛格陽，陰火上炎則見口舌易生瘡，易上火，心煩躁。脾腎陽虛則痰濕不能健運則舌苔厚膩，舌尖紅、舌中后舌質(zhì)卻偏淡為上熱下虛之證。治則：引火歸元，溫腎潛陽，健脾化濕。方藥：制附子15 g（先煎），龜板8 g（先煎），砂仁12 g，炙甘草10 g，磁石20 g，生龍骨20 g，生龍齒15 g，山萸肉35 g，杜仲25 g，茯神35 g，白術25 g，夜交藤60 g，合歡皮20 g，遠志10 g。每日一劑水煎服，每日服3次，1個月為療程。方以制附子、龜板、砂仁、炙甘草組成潛陽丹達到引火歸元；磁石、生龍骨、生龍齒重鎮(zhèn)潛陽，協(xié)助潛陽丹達到溫潛作用；山萸肉、杜仲輔助附子溫陽補腎；茯神、砂仁、白術運化脾胃、暢通中焦，有利于溫陽的藥物能夠直達下焦；夜交藤、合歡皮、遠志交通心腎，安神的作用。全方共同達到引火歸元，暢通中焦，溫腎潛陽的作用。服7付中藥后睡眠開始好轉(zhuǎn)，開始逐漸停服阿普唑侖片。1個月后，舌苔厚膩明顯好轉(zhuǎn)，已無四肢不溫、畏寒怕冷等癥狀，夜尿減為每晚1次，腰膝酸痛，心煩躁等癥狀消失，阿普唑侖片由原來的3片改服為1/2片能夠入睡5 h～6 h。以原方隨癥加減又服2個月，完全停服阿普唑侖片能夠恢復自然睡眠，每晚能夠睡眠7 h左右。囑隔天服用一劑中藥維持療效，繼續(xù)再服中藥3個月后停服中藥。1年后隨訪病人睡眠狀態(tài)良好。