甄世銳，李 蕾，韋 玲

吞咽障礙是中風(fēng)患者最常見的功能障礙之一，發(fā)生率可達30%～80%。吞咽障礙常導(dǎo)致多種嚴重并發(fā)癥，如吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、支氣管痙攣、窒息，甚至危及生命以及出現(xiàn)社會隔絕、抑郁等負性社會心理，從而嚴重影響患者的身心健康及生存質(zhì)量［1，2］。中醫(yī)學(xué)將其歸為“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”范圍。

中風(fēng)后吞咽功能障礙是因控制口、咽、喉、食道的神經(jīng)功能紊亂所造成的，中風(fēng)后異常吞咽過程主要表現(xiàn)為雙唇不完全閉合、面頰肌張力降低、舌各方向活動范圍縮小、吞咽反射延遲或不能啟動，其中吞咽啟動延遲、吞咽時間延長、喉頭上抬不良發(fā)生頻率最高?，F(xiàn)代研究表明，吞咽中樞位于雙側(cè)大腦皮層運動區(qū)和運動前區(qū)，具有雙側(cè)不對稱性分布特點。當(dāng)主側(cè)大腦半球受損后另一側(cè)可以代償，這使得腦卒中后吞咽功能障礙的恢復(fù)成為可能［3］。因此，早期解決吞咽障礙對于中風(fēng)病人的康復(fù)至關(guān)重要，筆者采用“解語利竅”針法治療中風(fēng)后吞咽障礙療效效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60例中風(fēng)后吞咽障礙患者均系我院腦病科2010年8月—2012年7月住院病人，采用隨機數(shù)字表隨機分為治療組與對照組，每組30例。治療組中男16例，女14例；年齡最小28歲，最大75歲，平均61歲±3歲；病程最短7 d，最長10個月；腦出血3例，腦梗死27例。對照組中男13例，女17例；年齡最小31歲，最大75歲，平均60歲±3歲；病程最短6 d，最長10個月；腦出血5例，腦梗死25例。兩組患者在性別、年齡、病程、病種等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1996年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血，意識清楚，且伴有吞咽障礙。

1.2.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18歲～75歲之間的住院患者；無神志昏迷并能配合臨床觀察者。

1.2.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 意識障礙、缺血性真性球麻痹、延髓背外側(cè)綜合征、進行性延髓麻痹、鼻咽癌術(shù)后球麻痹、食道及咽喉部病變導(dǎo)致的吞咽障礙。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對照組：按《中國腦血管病病防治指南》2005版進行治療，常規(guī)輸液治療，所用藥物包括舒血寧注射液20 m L、注射用腦蛋白水解物120 mg靜脈輸注，每日1次，連續(xù)2周。治療組：除采用以上藥物治療以外，均采用我院腦病科首創(chuàng)的“解語利竅”針法。取穴：風(fēng)府、啞門、百會、印堂、風(fēng)池（雙）、天柱（雙）、舌尖（部位）、廉泉、金津、玉液、通里、合谷。操作：毫針平刺百會、印堂0.5寸～0.8寸，廉泉透金津、玉液，強刺激滯針手法，速刺不留針，以患者自覺舌根部酸、麻、脹、痛為宜，通里、合谷施捻轉(zhuǎn)瀉法；風(fēng)池、天柱刺入1寸～1.5寸，針刺方向為刺向喉結(jié)方向，行滯針手法，留針30 min。舌尖毫針散刺出血，囑患者進行吮吸，舌體少量出血為宜。風(fēng)府、啞門直刺1寸～1.5寸，行滯針手法，速刺不留針；在針刺過程中指導(dǎo)患者發(fā)音或者做吞咽動作。每日1次，1周為一療程。

1.3.2 觀察方法 采用日本洼田俊夫的飲水測試，讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無問題，以藥杯盛30 m L溫水遞給坐著的患者，讓其向平常一樣喝下，觀察患者飲水經(jīng)過。1級一次喝完，無噎嗆；2級分兩次以上喝完，無噎嗆；3級一次喝完，但有噎嗆；4級分兩次以上喝完，且有噎嗆；5級常常嗆噎，難以全部喝完［5］。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：吞咽困難消失，飲水試驗評定為1級；顯效：吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定為2級；有效：吞咽困難改善，飲水試驗評定為3級；無效：吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定為4級以上。

2 結(jié) 果

治療組30例中，痊愈17例，顯效6例，有效6例，無效1例，痊愈率為56.7%，總有效率為96.7%；對照組30例中，痊愈2例，顯效8例，有效14例，無效6例，痊愈率為6.7%，總有效率為80.0%。治療組和對照組痊愈率及總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

中風(fēng)后吞咽障礙屬于祖國醫(yī)學(xué)的中風(fēng)－喉痹范疇，為祖國醫(yī)學(xué)的疑難病癥之一。其病癥在咽喉，病根在腦，乃為風(fēng)火痰瘀閉阻咽關(guān)，經(jīng)氣不暢所致，治當(dāng)開關(guān)啟閉，通其經(jīng)絡(luò)，調(diào)其氣血。我院首創(chuàng)的“解語利竅”針法具有解語利竅，疏經(jīng)通絡(luò)之功。祖國醫(yī)學(xué)認為“穴位所在，主治所及”，啞門、風(fēng)池、風(fēng)府、天柱諸穴均位于咽喉四周，風(fēng)池、天柱刺入約1寸～1.5寸，針刺方向為刺向喉結(jié)方向，行滯針手法（即強刺激順時針捻轉(zhuǎn)手法），針刺上述穴位，可以疏通咽喉部經(jīng)脈氣血，同時具有開竅利咽之功；廉泉透金津、玉液，強刺激滯針手法，速刺不留針，以患者自覺舌根部酸、麻、脹、痛為宜，旨在改善舌根部氣血，疏通舌根部經(jīng)絡(luò)，直達病所，舌根部經(jīng)脈通暢，則咽部吞咽順暢；舌尖毫針散刺出血，囑患者進行吮吸，舌體少量出血為宜，此乃“刺絡(luò)放血”之法，具有祛瘀生新、活血通絡(luò)之功，囑患者進行吮吸，是對吞咽功能的鍛煉。而十四經(jīng)脈中，任脈、心、肝、脾、胃、腎諸經(jīng)均與咽、喉、舌有聯(lián)系?！敖?jīng)絡(luò)所至，主治所及”，手少陰心經(jīng)挾咽喉上行，經(jīng)別系舌本，通里乃心經(jīng)之絡(luò)穴，通過絡(luò)穴直達病所，可調(diào)其經(jīng)氣導(dǎo)通經(jīng)脈。合谷、印堂、百會乃遠端取穴，四總歌訣中記載“面口合谷收”，合谷乃陽明經(jīng)之原穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈，疏通氣血，氣通血濡，則病自去。而督脈起于胞中，上行入腦達巔，瀉之可調(diào)督脈，開竅啟閉以健腦寧神；印堂穴雖屬于經(jīng)外奇穴，但實位于督脈循行路線之上，結(jié)合中風(fēng)病之病機與“風(fēng)”關(guān)系密切，“傷于風(fēng)者，上先受之”。針刺印堂穴，可推動督脈氣血的運行，具有活絡(luò)通竅之功，百會主一身之陽氣，聯(lián)絡(luò)腦戶，針百會具有升陽通絡(luò)，調(diào)養(yǎng)元神之功?！敖庹Z利竅”針法是在中風(fēng)病病機之基礎(chǔ)上，采用局部與整體、遠端取穴與局部治療相結(jié)合的治療原則，通過舌尖毫針散刺、針刺咽喉周圍穴位及與其相聯(lián)絡(luò)經(jīng)絡(luò)諸血，起到醒腦活血、疏通經(jīng)氣、通利關(guān)竅等作用，使清竅宣達、咽喉通暢，共收解語利竅，疏經(jīng)通絡(luò)之功，從而促進吞咽功能的恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，針刺起到疏通調(diào)達的作用，可誘發(fā)腦干部位神經(jīng)通路的恢復(fù)；由于人體的吞咽功能是受大腦兩側(cè)神經(jīng)支配的，針刺風(fēng)池等雙側(cè)穴位可以改變腦局部的供血修復(fù)損傷的神經(jīng)細胞，對大腦皮層的興奮、抑制異常有較好的調(diào)整作用，加速了吞咽反射弧的修復(fù)和重建［6］。在針刺同時，通過吞咽訓(xùn)練可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，可以加強吞咽相關(guān)肌肉運動協(xié)調(diào)性，防止肌肉發(fā)生失用性萎縮，同時提高咽反射的靈活性，有助于吞咽功能的恢復(fù)［7］。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，“解語利竅”針法能明顯改善吞咽障礙功能，如：吞咽嗆咳、進食困難等癥狀，進而降低吸入性肺炎的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］Ickenstein GW，Stein J，Ambrosi D，etal.Predictors of survival after severe dysphagic stroke［J］.J Neurol，2005，252：1510.

［2］Martioo R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，etal.Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36：2756.

［3］賈海燕.腦卒中后吞咽功能障礙的評估和治療進展［J］.國外醫(yī)學(xué)：神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)分冊，2002，29（2）：119－122.

［4］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

［5］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食－吞咽障礙的評價與訓(xùn)練［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12（3）：142.

［6］倪瑩瑩.針刺治療假性球麻痹所致的吞咽障礙的臨床研究［J］.針刺研究，2000.25（2）：121.

［7］李宏建.急性卒中吞咽困難行為干預(yù)的隨機對照試驗［J］.國際腦血管病雜志，2006，14（1）：64.