姜東強(qiáng)，王瑩雪，趙艷秋

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科，吉林 長(zhǎng)春130041）

1 一般資料

患者男，49歲，吉林省伊通縣河源鎮(zhèn)新生村人。2010年8月7日入院，主訴中上腹部陣發(fā)性鈍痛伴腹脹1年，加重1個(gè)月。該患于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部偏左側(cè)陣發(fā)性銳痛，持續(xù)時(shí)間約1－2個(gè)小時(shí)，無(wú)放散痛，無(wú)明顯加重及減弱趨勢(shì)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血及咖啡樣物，后腹部疼痛逐漸消失。入院時(shí)患者即一般狀態(tài)良好，既往史健康。入院體格檢查腹部觸診上腹部劍突下及臍左側(cè)腹部壓痛（＋），余系統(tǒng)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：8月13號(hào)超聲所見(jiàn)：肝上界第7肋間，肋下3.1cm，劍下7.1cm，肝右葉最大斜徑13.8cm。胰頭、胰尾部大小、形態(tài)、回聲未見(jiàn)明顯異常。主胰管略擴(kuò)張，寬0.37cm。胰腺體尾交界處探及3.0cm×2.3cm的低回聲腫物，邊界尚清，CDFI：其內(nèi)可探及血流信號(hào)。胰體部上方、腹腔干旁探及兩個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大的為1.1cm×0.9cm。胰尾后方另探及1.6cm×1.2cm的低回聲結(jié)節(jié)。脾門(mén)處探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大的為1.1cm×0.8cm。超聲印象診斷：1.肝位置下移。2.胰體尾部實(shí)質(zhì)性占位性病變。3.腹腔動(dòng)脈干旁、胰尾及脾門(mén)處淋巴結(jié)略腫大。

臨床擬診：胰腺腫物。入院后給予觀察及對(duì)癥支持等保守治療，于8月16日在全麻下行“剖腹探查術(shù)”。術(shù)中所見(jiàn)：腹腔內(nèi)見(jiàn)少量淡黃色腹水，依次探查肝臟、盆腔、及腸系膜根部，見(jiàn)膽囊增大約10 cm×6cm，膽總管直徑約0.8cm，剪開(kāi)十二指腸外側(cè)腹膜及胃結(jié)腸韌帶，探查胰腺及壺腹周?chē)M織。整個(gè)胰腺呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，主動(dòng)脈旁及胰頭周?chē)休^多枚腫大淋巴結(jié)。胰體尾部可見(jiàn)一增生型腫物，呈外生性浸潤(rùn)性發(fā)生，黃白色，大小約為6 cm×7cm×6cm，質(zhì)硬，位置固定，與周?chē)M織粘連，腫瘤浸潤(rùn)腸系膜動(dòng)靜脈，與脾動(dòng)靜脈無(wú)法分離，與門(mén)靜脈及下腔靜脈無(wú)法分離，向上未侵犯膽總管。

鏡下所見(jiàn)：癌細(xì)胞小，呈圓形、卵圓形或梭形，胞質(zhì)少，似裸核，癌細(xì)胞呈彌漫分布，呈片狀排列。

免疫組化染色：術(shù)中病理快速回報(bào)為（胰腺）惡性腫瘤，形態(tài)符合小細(xì)胞癌（組織?。?。

因腫瘤浸潤(rùn)患者重要臟器及血管，已經(jīng)無(wú)法手術(shù)切除，患者目前無(wú)梗阻癥狀，可行開(kāi)關(guān)術(shù)。8月25日出院。

2 討論

胰腺癌在病理分型中分為導(dǎo)管腺癌、特殊類(lèi)型的導(dǎo)管起源的癌、腺泡細(xì)胞癌、小腺體癌、大嗜酸性顆粒細(xì)胞性癌、小細(xì)胞癌，胰腺小細(xì)胞癌極為罕見(jiàn)。小細(xì)胞癌最早在肺組織中發(fā)現(xiàn)［1］，肺外小細(xì)胞癌（extrapulmonary small cell carcinoma，ESCC）發(fā)病率較低，僅占所有小細(xì)胞癌的2.5%－4%［2］，近年來(lái)，發(fā)生于不同器官的ESCC相繼有報(bào)道，如皮膚、胃腸道、唾液腺、泌尿生殖系統(tǒng)、腎臟、上呼吸道、淋巴結(jié)、胸腺和胸膜，總體上看食管、子宮頸和咽喉部較常見(jiàn)［3］。胰腺小細(xì)胞癌目前國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，而此病極其罕見(jiàn)，對(duì)其的研究有很大的局限。

此例患者來(lái)我院就診后行常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胰體尾部實(shí)質(zhì)性占位性病變及腹腔動(dòng)脈干旁、胰尾及脾門(mén)處淋巴結(jié)略腫大，這與其他胰腺占位并無(wú)明顯的特異性，所以胰腺小細(xì)胞癌的臨床診斷主要依賴(lài)光鏡檢查。小細(xì)胞癌根據(jù)組織形態(tài)學(xué)可分為：（1）燕麥細(xì)胞型：癌細(xì)胞多呈小梭形，似燕麥樣，細(xì)胞排列緊密，呈鑲嵌狀，極易出現(xiàn)擠壓現(xiàn)象；（2）小圓細(xì)胞型：癌細(xì)胞小，圓形，細(xì)胞排列較疏松，散在，但有較明顯的巢狀結(jié)構(gòu)。以上兩型稱(chēng)作單一型。（3）小細(xì)胞型（小圓細(xì)胞或燕麥細(xì)胞）伴有灶性鱗癌樣或腺癌樣分化，稱(chēng)作混合型。胰腺小細(xì)胞癌形態(tài)上與肺小細(xì)胞癌相似，常由均勻一致的小圓細(xì)胞或燕麥樣細(xì)胞組成，胞漿少，核分裂像多見(jiàn)，常有出血壞死，NSE免疫組化染色陽(yáng)性，預(yù)后極差，多在2月內(nèi)死亡。該患者術(shù)后病理切片鏡下所見(jiàn)：癌細(xì)胞小，呈圓形、卵圓形或梭形，胞質(zhì)少，似裸核，癌細(xì)胞呈彌漫分布，呈片狀排列，符合小細(xì)胞癌。

治愈胰腺癌的唯一方法仍然是根治性手術(shù)切除，提高手術(shù)效果的關(guān)鍵是行胰頭十二指腸切除或者胰體尾切除，同時(shí)切除整塊病灶及所屬淋巴結(jié)的擴(kuò)大廓清術(shù)。近年來(lái)胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，但由于胰腺解剖位置較深，腫瘤病理學(xué)研究證實(shí)，胰腺癌多沿神經(jīng)鞘浸潤(rùn)生長(zhǎng)，淋巴轉(zhuǎn)移早，范圍廣，常累及多組淋巴結(jié)，即使早期胰腺癌也呈明顯浸潤(rùn)傾向，這種特異的解剖學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為致其早期診斷困難。此例患者于行手術(shù)前3天內(nèi)膽囊即迅速增大，胰腺壓迫癥狀明顯，說(shuō)明此病進(jìn)展速度相當(dāng)快，很多患者因未能及時(shí)就診而延誤病情，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)即無(wú)法手術(shù)，失去手術(shù)治療的可能，術(shù)后也可以發(fā)生轉(zhuǎn)移及惡化，甚至死亡。

在提高胰腺癌患者的早期診斷率、生存率和改善預(yù)后等方面還未取得突破性進(jìn)展，我們以后努力的方向應(yīng)該是加強(qiáng)健康教育，增強(qiáng)民眾防止胰腺癌的意識(shí)，尋求敏感性高、特異性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)有效、易于推廣的篩查方法，加強(qiáng)對(duì)高危人群的篩查和隨訪(fǎng)［4］，建立針對(duì)胰腺癌高危人群的篩查方案和診斷流程［5］，這將對(duì)提高胰腺癌患者的生存率、改善其預(yù)后有非常重要的意義。

［1］Barnard WG.The nature of the‘oat－celled sarcoma’of the mediastinum［J］.J Pathol Bacteriol，1926，29：241.

［2］Remick S C，Ruckdeshel J C.Extrapulmonary and pulmonary small－cell carcinoma：tumor biology，therapy and outcome［J］.Med Pediatr Oncol，1992，20（2）：89.

［3］Van der Heijden H F，Heijdra Y F.Extrapulmonary Small Cell Carcinoma［J］.South Med J，2005，98（3）：345.

［4］Canto MI，Goggins M，Hruban RH，et al.Screening for early pancreatic neoplasia in high－risk individuals：aprospective controlled study［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2006，4（6）：766.

［5］Lu Xinghua，Wang Li，Yang Aiming，et al.Establishment of Screening Model Based on Study of Clinical Predicting Marker for Pancreatic Cancer［J］.Bull Med Res，2005，34（10）：9.