于 苗，趙文杰，陳 闖，張 弘

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 普通外科，吉林 長春130041）

青少年甲狀腺癌的發(fā)病率并不高，大約占全部甲狀腺癌患者的2.1%－3.0%［1］。青少年甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)大多數(shù)無特異性，難以與其他頸部腫物鑒別，致使術(shù)前確診比較困難，甚至容易誤診。目前對于甲狀腺癌的諸多方向，如在病理學(xué)、治療和預(yù)后因素等存在爭議，尤其在手術(shù)的類型、范圍、131I治療的作用、甲狀腺激素抑制療法和放射治療上觀點(diǎn)頗不—致。本文通過對我院甲狀腺外科5年內(nèi)收治的56例青少年甲狀腺癌患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查、病理類型的分析，論述不同的治療方案對青少年甲狀腺癌預(yù)后的影響，為臨床合理治療提供參考。

1 臨床資料

2002年2月至2007年2月我院甲狀腺外科收治的青少年甲狀腺癌患者共56例，其中男23例，女33例，男女比為1∶1.4。年齡13－19周歲，中位年齡15歲。病程1個月－3年半。依據(jù)臨床癥狀及體征、影像學(xué)、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)中冰凍切片檢查確診。56例患者均行手術(shù)治療并輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療。54例獲5年以上隨訪，2例失訪。

1.1 臨床癥狀及體征

主要癥狀表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，多為單發(fā)，且腫物質(zhì)地較硬，與周圍組織分界不清，可能合并有聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。首診即有淋巴結(jié)腫大者35例（62.5%），伴聲音嘶啞者3例，伴飲水嗆咳者1例，伴吞咽困難者4例，伴呼吸困難者1例。

1.2 影像學(xué)檢查

頸部彩超均提示甲狀腺占位性病變，提示頸部淋巴結(jié)腫大者43例（76.7%）。對懷疑是甲狀腺癌的患兒應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查，本研究中行CT檢查者9例，CT平掃均顯示甲狀腺內(nèi)實(shí)質(zhì)性不均勻低密度影，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，伴一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；其中5例可見散在鈣化及低密度壞死區(qū)，與周圍組織分界不清；其中2例氣管明顯受壓，致變形移位。

1.3 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

本研究術(shù)前行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查14例，其中11例結(jié)果提示為惡性，準(zhǔn)確率78.6%（11／14）。術(shù)中冰凍切片結(jié)果均提示為惡性。

1.4 病理特點(diǎn)

本研究中診斷為乳頭狀癌43例（76.8%），濾泡狀癌11例（19.6%），髓樣癌2例（3.6%）。其中分化型甲狀腺癌占96.4%（54／56）。

1.5 治療

1.5.1 手術(shù)治療 青少年甲狀腺癌多為分化型，手術(shù)是主要的治療方法。本研究中，患側(cè)腺葉＋峽部切除術(shù)18例（32.1%），患側(cè)腺葉＋峽部＋對側(cè)腺葉大部分或近全切除術(shù)26例（46.4%），甲狀腺全切除術(shù)12例（21.4%）。對彩超、CT或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查高度懷疑甲狀腺癌的患者行功能性頸淋巴結(jié)清掃49例（87.5%），頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者37例（66.1%）。

1.5.2 內(nèi)分泌治療 所有患者均口服優(yōu)甲樂替代治療，將TSH控制在低于正常值水平。

1.5.3 放射性131I治療131I放射治療主要針對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺患兒，有利于提高患者的生存率。國外學(xué)者主張術(shù)后常規(guī)加131I放射治療。但國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為同位素治療影響兒童生長發(fā)育，副作用較大，對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌行此種治療為過度治療。本研究中無行131I治療患者。

1.5.4 預(yù)后 預(yù)后較好，5年生存率94.6%（53／56）。

2 討論

青少年甲狀腺癌的首發(fā)癥狀常為頸部無痛性腫物，臨床癥狀和體征與甲狀腺良性腫物十分相似，但有一定區(qū)別。青少年甲狀腺癌多為單發(fā)，且腫物質(zhì)地較硬，與周圍組織分界不清，可能合并有聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。發(fā)現(xiàn)頸部有腫大淋巴結(jié)尤其是同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大應(yīng)高度懷疑甲狀腺癌的可能。腫物的質(zhì)地以及是否有頸部淋巴結(jié)腫大可作為鑒別良惡性的依據(jù)之一。

頸部超聲是甲狀腺腫物首選的影像學(xué)診斷方法，超聲下低回聲結(jié)節(jié)、邊界不清、鈣化以及腫瘤內(nèi)豐富的血流信號是診斷甲狀腺癌的重要指標(biāo)，其中“砂粒樣”鈣化是乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)。對于青少年有以下情況者，應(yīng)高度懷疑甲狀腺癌：（1）腺體內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，活動度欠佳，邊界不清；超聲顯示甲狀腺內(nèi)實(shí)質(zhì)性回聲不均占位，血運(yùn)豐富；（2）頸部淋巴結(jié)腫大者，特別是氣管旁和頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)腫大者。對懷疑是甲狀腺癌的患兒應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查，有研究認(rèn)為CT對甲狀腺癌的定性診斷正確率較高，且對于評價癌腫是否侵犯周圍組織方面優(yōu)于超聲檢查，本研究中對可疑甲狀腺癌患者行CT檢查者9例，CT平掃均顯示甲狀腺內(nèi)實(shí)質(zhì)性不均勻低密度影，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，伴一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；其中5例可見散在鈣化及低密度壞死區(qū)，與周圍組織分界不清；其中2例氣管明顯受壓，致變形移位。由于超聲檢查相對于CT檢查具有經(jīng)濟(jì)、簡便等優(yōu)點(diǎn)，首選的影像學(xué)診斷方法仍然是超聲檢查。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查目前認(rèn)為是術(shù)前最精確、最有效的確診甲狀腺腫物良惡性的方法，準(zhǔn)確率可高達(dá)90%。在超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可直達(dá)病灶中心，準(zhǔn)確性高。術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷，對于術(shù)式及術(shù)后治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義。國外在兒童甲狀腺癌的診斷方面有應(yīng)用免疫組化的方法通過端粒酶（te－lomerase）和乳凝素－3這2個標(biāo)志物來協(xié)診的。在癌細(xì)胞中，端粒酶常被激活，讓細(xì)胞無休止地分裂下去。通過免疫組化檢測到這種標(biāo)志物，有助于確診甲狀腺癌［2］。另外在成人甲狀腺癌的免疫組化檢測中有通過檢測半乳凝素－3（galectin－3）來確診［3］。該酶在兒童甲狀腺癌的診斷仍處于實(shí)驗(yàn)階段。我們對14例患者術(shù)前行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，其中11例結(jié)果提示為惡性，準(zhǔn)確率78.6%（11／14）。

青少年甲狀腺癌多為分化型，手術(shù)是主要的治療方法。目前對于手術(shù)方式的選擇仍有爭議，爭論的焦點(diǎn)主要集中在，對甲狀腺切除的范圍以及頸淋巴結(jié)清掃的范圍。國外學(xué)者一般主張行甲狀腺全切除術(shù)，理由是：可以避免腫瘤細(xì)胞殘留，降低甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移的機(jī)率，有效提高生存率［4］。但國內(nèi)學(xué)者則主張?jiān)l(fā)灶的切除范圍以患側(cè)腺葉的全切加上峽部切除即可，理由是：甲狀腺全切并不能完全降低其復(fù)發(fā)率，反而有可能會增加其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，尤其是甲狀旁腺功能低下的危險性大，處理永久性甲狀旁腺功能低下的困難更大。他們需要大劑量的鈣和維生素D，病人長期處于慢性低鈣狀態(tài)，嚴(yán)重影響青少年的生活質(zhì)量和正常的生長發(fā)育。因?yàn)榍嗌倌暾幱谏L發(fā)育階段，手術(shù)治療應(yīng)考慮遠(yuǎn)期治療效果，盡量避免甲狀腺全切除，因此，我們認(rèn)為在彩超或其他檢查未明確提示對側(cè)腺體有占位情況下，可行患側(cè)腺葉＋峽部＋對側(cè)腺葉大部分或近全切除術(shù)，并強(qiáng)調(diào)術(shù)后定期復(fù)查的重要性，這樣既可達(dá)到手術(shù)治療的目的，也能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時盡可能多地保留患兒的甲狀腺功能，有利于青少年患兒的生長發(fā)育。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃一般采用功能性頸淋巴結(jié)清掃，其主要優(yōu)點(diǎn)在于能盡量保存功能［5］。如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不論結(jié)節(jié)情況如何，均應(yīng)行全甲狀腺切除。對于術(shù)前、術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大的患兒，只需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；對于有頸淋巴結(jié)腫大的患兒應(yīng)行功能性頸清掃，但如果腫瘤直接侵犯胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈則應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)頸淋巴結(jié)清掃。

手術(shù)的主要并發(fā)癥為術(shù)后喉返神經(jīng)損傷2例，分別于5個月和7個月后對側(cè)神經(jīng)聲帶過伸代償而恢復(fù)；甲狀旁腺功能低下，出現(xiàn)手足麻木、抽搐6例，給予葡萄糖酸鈣靜脈注射后緩解，4例于1周內(nèi)緩解，1例于1個月內(nèi)緩解，1例長期服用鈣劑。術(shù)后均口服優(yōu)甲樂治療，一方面可以反饋性的抑制TSH的分泌，對減少癌癥復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要作用，另一方面也可以為患兒的正常生長發(fā)育提供所必需的甲狀腺素。

131I放射治療主要針對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺患兒，有利于提高患者的生存率。國外學(xué)者主張術(shù)后常規(guī)加131I放射治療。但國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為同位素治療影響兒童生長發(fā)育，副作用較大，對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌行此種治療為過度治療［6］。

青少年甲狀腺癌通常表現(xiàn)為較大的原發(fā)性腫瘤和更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率，然而，青少年病例的預(yù)后明顯好于成人［7］。5年生存率在92%以上。乳頭狀癌和濾泡狀腺癌，即使有廣泛的轉(zhuǎn)移，其預(yù)后也較好，關(guān)鍵在于第一次手術(shù)的徹底性。

總之，青少年甲狀腺癌的臨床癥狀和體征大多數(shù)無特異性，易被忽視及誤診。因此，我們建議在每學(xué)期的體檢中常規(guī)檢查頸部彩超，以便早期發(fā)現(xiàn)青少年甲狀腺癌，必要時采取細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等，做出早期準(zhǔn)確的診斷。手術(shù)是治療青少年甲狀腺癌的主要方法，在彩超或其他檢查未明確提示對側(cè)腺體有占位情況下，我們主張患側(cè)腺葉＋峽部＋對側(cè)腺葉大部分或近全切除，強(qiáng)調(diào)術(shù)后定期復(fù)查，這樣既能有效的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保留甲狀旁腺，防止永久性低血鈣，又能較徹底地切除病灶，包括切除區(qū)域淋巴結(jié)，同時盡可能多地保留了患兒的甲狀腺功能，有利于患兒的正常生長發(fā)育。術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療，局部復(fù)發(fā)者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行131I放射治療，預(yù)后均較好。

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