馮 偉， 李兆全， 韓大明， 周玉璞

年齡≤45歲的青年人高血壓腦出血發(fā)病率遠(yuǎn)比老年人低，其危險(xiǎn)因素、臨床診治及預(yù)后與中老年人均有很大不同。本文回顧性分析我院2009年1月～2011年12月期間收治的86例青年高血壓腦出血患者的臨床資料，探討其治療方法及預(yù)后。

1 資料與方法

1．1 一般資料 86例患者中，男49例，女37例;年齡26～45歲，平均38．7歲。86例患者的診斷均符合美國(guó)成人自發(fā)性腦出血治療指南(2010)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，均為急性起病，入院時(shí)均經(jīng)CT掃描證實(shí)腦出血且血腫形成，并排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形、外傷引起的急性出血，凝血功能障礙，重要臟器功能障礙引起的出血性疾病。86例患者入院時(shí)收縮壓均超過(guò)150mmHg，57例有明確的高血壓病史。

1．2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀為頭痛49例，頭痛伴嘔吐23例，意識(shí)障礙43例，肢體功能障礙67例，言語(yǔ)不清及失語(yǔ)31例，雙側(cè)瞳孔不等大12例。

1．3 影像學(xué)檢查 86例患者均行頭部CT或MRI檢查。所有患者均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查提示:右基底節(jié)區(qū)23例，右側(cè)丘腦11例，左基底節(jié)區(qū)31例，左側(cè)丘腦9例，右顳葉6例，破入腦室6例;出血量根據(jù)多田公式計(jì)算(血腫體積=π/6×長(zhǎng)×寬×層面數(shù))，出血量20 ～70ml，平均40．5ml。

1．4 治療方法 本組常規(guī)骨瓣開(kāi)顱35例，微骨窗手術(shù)37例，鉆孔引流10例，保守治療4例。

2 結(jié)果

2．1 近期療效 患者出院時(shí)按Glasgow預(yù)后分級(jí)(GOS)來(lái)評(píng)價(jià)近期療效:恢復(fù)良好24例，輕殘41例，重殘19例，死亡2例。死亡原因1例為腦干出血后腦干功能衰竭，1例為腦疝致呼吸循環(huán)衰竭。

2．2 隨訪結(jié)果 84例隨訪3～6個(gè)月，按日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)恢復(fù)程度評(píng)級(jí)，I級(jí)(完全恢復(fù)日常生活)27例，Ⅱ級(jí)(生活自理)26例，Ⅲ級(jí)(部分生活需要他人幫助)23例，IV級(jí)(臥床但保持意識(shí)清醒)7例，V級(jí)(植物生存)1例，無(wú)死亡病例。

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓病引發(fā)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常見(jiàn)于中老年人，但隨著社會(huì)的發(fā)展及我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)的變化，高血壓性腦出血呈現(xiàn)發(fā)病低齡化的趨勢(shì)。其主要原因有以下幾方面:長(zhǎng)期的高熱、高脂、高鹽飲食;工作及生活節(jié)奏快、壓力大;平時(shí)不重視體檢及過(guò)度飲酒、吸煙等。進(jìn)一步分析青年高血壓腦出血以男性多見(jiàn)，主要原因可能與男性長(zhǎng)期大量吸煙、過(guò)量飲酒有關(guān)。工作壓力大、高脂飲食結(jié)構(gòu)及不注意血壓監(jiān)測(cè)等也是重要誘因［2］。持續(xù)的血壓升高可使腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，玻璃樣變、形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)破裂出血［3］。本組高血壓性腦出血患者的出血部位以基底節(jié)區(qū)最多，這與中老年人腦出血常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素及出血部位相似。

中老年患者由于腦組織有不同程度的腦萎縮，發(fā)病后顱高壓癥狀較年輕人輕，而青年人腦組織發(fā)育良好，顱腔代償空間變小，對(duì)顱內(nèi)壓增高代償能力較差，因此青年人腦出血大多數(shù)起病急、病情重、進(jìn)展快，致殘率高，部分患者發(fā)病后顱內(nèi)壓急劇升高，很快出現(xiàn)腦疝而死亡。本組死亡1例為發(fā)病后很快發(fā)生腦疝出現(xiàn)呼吸驟停死亡。因此對(duì)于青年腦出血量較大及嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝患者手術(shù)應(yīng)急診爭(zhēng)分奪秒行開(kāi)顱手術(shù)。

手術(shù)治療是當(dāng)前治療高血壓腦出血的有效手段［4］，手術(shù)目的是盡早解除血腫對(duì)于周圍腦組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷，搶救生命和爭(zhēng)取神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而降低病死率和病殘率。國(guó)內(nèi)外許多臨床試驗(yàn)顯示，腦出血早期微創(chuàng)手術(shù)治療外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。目前，國(guó)內(nèi)腦出血的手術(shù)指征一般為:幕上出血＞30ml，幕下出血＞10ml，中線移位 ＞0．5cm。青年人高血壓腦出血患者顱腔代償空間小，與老年患者相比顱內(nèi)壓增高癥狀較重，對(duì)顱高壓代償能力差，但青年患者一般情況多較好，心肺功能正常，對(duì)麻醉、手術(shù)等承受力強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥較中老年人少。因此，手術(shù)指征應(yīng)個(gè)體化設(shè)計(jì)，不能一概以血腫體積做為手術(shù)指征［2］。本組病例中，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)35例，微骨窗手術(shù)37例，鉆孔引流10例。

有研究表明腦出血一般在30min形成血腫，6～7h血腫周圍腦組織由于血凝酶、血清蛋白的毒性作用等出現(xiàn)水腫［5］。本組病例CT動(dòng)態(tài)掃描發(fā)現(xiàn)，腦出血6h之后均未見(jiàn)血腫繼續(xù)明顯擴(kuò)大，而出血24h后，由于血腫長(zhǎng)時(shí)間壓迫，周圍腦組織處于缺血低氧狀態(tài)而形成廣泛腦水腫。因此手術(shù)時(shí)機(jī)多趨向于早期或超早期，早期清除血腫，可改善腦組織的血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧，還可以保護(hù)和改善血腫周圍組織損傷，提高治愈率及患者生存質(zhì)量。本組患者52例在發(fā)病后在8h內(nèi)行早期手術(shù)治療。目前腦出血的手術(shù)方式主要手術(shù)有:傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)、微骨窗入路血腫清除術(shù)、CT引導(dǎo)血腫鉆孔引流術(shù)。CT引導(dǎo)血腫鉆孔引流術(shù)定位準(zhǔn)確，對(duì)腦組織損傷小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。本組病例中有8例行腦出血鉆孔引流術(shù)，尤其是血腫破人腦室患者同時(shí)行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。對(duì)血腫量＞30ml，出血后病情變化快，短期內(nèi)出現(xiàn)昏迷或快速進(jìn)展出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)行開(kāi)顱血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)于出血后輕、中度意識(shí)障礙，GCS＞6分，病情進(jìn)展緩慢者，早期應(yīng)積極微創(chuàng)治療;因此治療方式特別是手術(shù)指征的決定不能單純依靠血腫量，而應(yīng)根據(jù)患者全身情況和顱內(nèi)壓表現(xiàn)及影像學(xué)上腦室受壓、中線移位情況等綜合考慮，制定個(gè)性化的治療方案。

綜上所述，青年高血壓腦出血患者的臨床特點(diǎn)呈現(xiàn)為臨床上發(fā)病急驟，進(jìn)展快，致殘率高，早期手術(shù)可以降低該病的致殘率及死亡率。

［1］Morgenstern LB，Hemphil JC，Anderson C，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracereabral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］．Stroke，2010，10:2108 －2122．

［2］陳茂君，段麗娟，李 浩，等．青年高血壓腦出血的臨床診治分析［J］．中華神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(8):778 －780．

［3］陳善紅，朱桂香，遲兆富，等．青年腦出血137例臨床分析［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(3):259 －261．

［4］Morioka J，F(xiàn)ujii M，Kato S．Surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage has greater remedial value than conservative therapy［J］．Surg Neurol，2006，(65):67 －73．

［5］Sterzi R，Vidale S．Treatment of intracerebral hemorrhage:the clinical evidence［J］．Neurol Sci，2004，25(Suppl 1):S12．