張哲浩 劉寶恒 (吉林汪清縣中醫(yī)院 133200)

清末民初，以醫(yī)名噪大江南北的張錫純先生，乃河北鹽山縣人。先生醫(yī)術(shù)精湛，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，重視臨床實(shí)踐，以富有創(chuàng)新精神而著稱。其制方遣藥不循常法，遵古而不泥古，以親身臨床實(shí)踐為依據(jù)，審機(jī)觀變，獨(dú)具匠心，在所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)近200首方劑中，幾無(wú)古方。筆者才疏學(xué)淺，不揣淺陋，就先生創(chuàng)制之“建瓴湯”，淺述拙見(jiàn)如下:

一、別出心裁 高屋建瓴

《素問(wèn)·脈解篇第四十九》：“肝氣當(dāng)治而未得，故善怒。善怒者，名曰煎厥”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇六十二》：“血之與氣并走于上，則為大厥”?！端貑?wèn)·生氣通天論篇第三》：“陽(yáng)氣者大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。張氏“細(xì)思三節(jié)經(jīng)文”，認(rèn)為這是對(duì)后世所云之中風(fēng)（類中風(fēng)）最早的文字記載。前哲并已認(rèn)識(shí)到中風(fēng)與“怒”密切相關(guān)，是氣血沖菀于上所致之證。張氏云：“蓋肝為將軍之官，不治則易怒，因怒生熱，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴發(fā)，挾氣血而上沖腦部，以致昏厥”，從而更進(jìn)一步明確了中風(fēng)之病位在肝。劉河間“遂創(chuàng)五志過(guò)極動(dòng)火，而猝中之論”，就屬于這種類型。張氏認(rèn)為，此即“西人所謂腦充血之證”。

先生認(rèn)為，“凡病之來(lái)皆預(yù)有朕兆”。中風(fēng)證“其朕兆之發(fā)現(xiàn)實(shí)較他證尤為顯著，且有在數(shù)月之前，或數(shù)年之前，而其朕兆即發(fā)露者”。張氏將中風(fēng)之臨床表現(xiàn)歸納為：①其脈必弦硬而長(zhǎng)，或寸盛尺虛，或大于常脈數(shù)倍，而毫無(wú)緩和之意。②其頭目時(shí)常眩暈，或覺(jué)頭中昏憒、多健忘，或常覺(jué)痛，或耳聾目脹。③胃中時(shí)覺(jué)有氣上沖，阻塞飲食不能下行，或有氣起自下焦，上行作呃逆。④心中常覺(jué)煩躁不寧，或心中時(shí)發(fā)熱，或睡夢(mèng)中神魂飄蕩。⑤或舌脹、言語(yǔ)不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行動(dòng)腳踏不穩(wěn)、時(shí)欲眩撲，或自覺(jué)頭重足輕，腳底如踏棉絮。

張氏認(rèn)為是證“古人立言簡(jiǎn)括，恒但詳究病源，而不細(xì)論治法”。先生“洞悉致病之由”，繼而“酌定建瓴湯一方”。建瓴者，《辭源》云：“建，傾倒，《集》訓(xùn)覆。瓴，盛水瓶。或以瓴為：①瓦溝；②屋檐瀉水的溝槽”?！妒酚洝じ咦姹炯o(jì)》云：“秦，形勝之國(guó)……地勢(shì)便利，其以下兵于諸侯，譬猶居高屋之上建瓴水也?！薄墩f(shuō)文》：“高祖本紀(jì)曰：譬猶居高屋建瓴水。如淳曰瓴，盛水瓶也。居高屋之上而幡瓴水，言其向下之勢(shì)易也?！睆埵现品矫弧敖病?，意在此劑“服后能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血之證自愈”。由此可見(jiàn)，先生治儒通經(jīng)、醫(yī)理觸類旁通之一斑。

二、獨(dú)辟蹊徑 引血下行

關(guān)于中風(fēng)之病因?qū)W說(shuō)，唐、宋之前，諸醫(yī)家多持外風(fēng)入中之說(shuō)，迨至金、元時(shí)代，劉河間以“心火暴盛”為論，李東垣以“正氣自虛”為說(shuō)，朱丹溪以“濕痰生熱”為據(jù)。張氏認(rèn)為，河間雖知“此證非外襲之風(fēng)，乃內(nèi)生之風(fēng)，實(shí)因五志過(guò)極，動(dòng)火而猝中”，“然因未悟《內(nèi)經(jīng)》所謂血之與氣并走于上之旨，是以所用之方，未能絲絲入扣，與病證吻合也。至其方中有防風(fēng)、柴胡、桂、附諸品，尤為此證之禁藥?！毕壬浇?jīng)朔源，并通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和“平生閱歷所得”，知斯證乃“肝膽之火挾氣血上沖腦部”所致，“欲治此證，當(dāng)清火、平肝、引血下行”為法。并悟得仲師《金匱》風(fēng)引湯，“方用石藥六味”，“且諸石性皆下沉，大黃尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龍骨、牡蠣與紫石英同用，善斂沖氣，與桂枝同用，善平肝氣。肝沖之氣不上干，則血之上沖者自能徐徐下降也”之道理，所以張氏創(chuàng)制建瓴湯，方中“重用赭石、龍骨、牡蠣且有加石膏之時(shí)，實(shí)竊師風(fēng)引湯之意也”。藥用龍骨、牡蠣、白芍以鎮(zhèn)息肝風(fēng);牛膝、代赭石降胃、平肝、鎮(zhèn)沖、引血下行；生山藥、生地、柏子仁滋陰、補(bǔ)腎斂腎；生山藥且“能調(diào)和金石之藥與胃相宜，猶白虎湯用甘草、粳米之義”。鐵銹水者，《綱目》謂有“平肝墜熱”之功；陶華云其“鐵銹水和藥服，性沉重，最能墜熱開(kāi)結(jié)”。張氏更云其“能鎮(zhèn)安神經(jīng)，又能定心平肝也”?！扒迤渑K腑之熱，滋其臟腑之陰，更降其臟腑之氣，以引腦部所充之血下行”其證焉能不愈。先生藥用降胃、平肝、鎮(zhèn)沖、引血下行之劑治療中風(fēng)，誠(chéng)為治療斯證又“別開(kāi)一門(mén)徑矣”。

為預(yù)防中風(fēng)，在“偶有一二發(fā)現(xiàn)征兆”時(shí)，即應(yīng)服用建瓴湯。張氏并強(qiáng)調(diào)，服用此方“必服至脈象和平，毫無(wú)弦硬之意，而后始可停止也”，實(shí)乃經(jīng)驗(yàn)之談。

綜上所述，先生通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和切身體驗(yàn)，“洞悉致病之由，即自擬治法”，用藥有理、有法、有方、有藥、有證，且自成體系，并多有病案為證，非獨(dú)具匠心之大家手筆，弗能為也，其可謂道明德立之大儒，別出心裁之制方圣手，探奧創(chuàng)新之一代良醫(yī)。