田開友

(中南大學(xué)法學(xué)院,湖南長沙,410083)

從“非典”“禽流感”到“蘇丹紅”“福壽螺”，從“三聚氰胺”“地溝油”到“開胸驗肺”“看病難、看病貴”，從“瘦肉精”“糖脂寧”“雙黃連”到湖南武岡血鉛事件、近來的廣西龍江“鎘污染”事件等說明了我國公民的健康問題非?？皯n。這些健康問題的發(fā)生既非源于經(jīng)濟(jì)的貧乏，也非能力的缺失，而是源于健康權(quán)利的貧困。但制度貧困又是造成健康權(quán)貧困的關(guān)鍵因素?；谶@一認(rèn)識，筆者認(rèn)為，為實現(xiàn)公民的健康生活，保護(hù)公民的合法健康權(quán)益，必須對關(guān)涉公民健康權(quán)益的法律制度進(jìn)行有效安排。

一、何謂健康權(quán)的貧困

概念是邏輯的起點。在法學(xué)領(lǐng)域，“概念乃是解決法律問題所必需的和必不可少的工具?！盵1](504)為深入研究健康權(quán)貧困問題，首先有必要對健康權(quán)貧困之概念內(nèi)涵進(jìn)行一個本質(zhì)的認(rèn)識。

(一)人權(quán)抑或私權(quán)：健康權(quán)之把握

在人的發(fā)展過程中，健康問題至關(guān)重要。健康權(quán)一詞的內(nèi)涵經(jīng)歷了一個逐步深化的動態(tài)發(fā)展過程。早在1946年的《世界衛(wèi)生組織憲章》中就確認(rèn)了“獲得最高可能達(dá)到的健康標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)利是一種基本的人權(quán)”。根據(jù)《經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利國際公約》第12條，健康權(quán)被定義為“享受可達(dá)到的最高生理和心理健康的權(quán)利”。但考慮到“可達(dá)到的最高生理和心理健康”取決于個人生理和社會經(jīng)濟(jì)、文化等多方面因素，其中許多都不是政府可以控制的。因此，聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)、社會與文化委員會在對此條款的解釋當(dāng)中(2000年)提出“不應(yīng)將健康權(quán)理解為保持健康的權(quán)利”。而應(yīng)該是“享受各種對于實現(xiàn)最高可能達(dá)到的健康標(biāo)準(zhǔn)所必需的設(shè)施、物品、服務(wù)和條件的權(quán)利”。為此，從人權(quán)角度看，健康權(quán)就是指公民獲得基本衛(wèi)生保健和健康基本條件的權(quán)利。而作為人權(quán)的健康權(quán)，其核心內(nèi)容包括: 一是享有必要的衛(wèi)生保健服務(wù),如母嬰保健、醫(yī)藥保健、衛(wèi)生保健預(yù)防、兒童保健、精神保健服務(wù)等；二是享有健康的基本前提條件,如適當(dāng)?shù)氖澄锕?yīng)和充分的營養(yǎng)食品、充分的衛(wèi)生設(shè)施、環(huán)境的健康、安全用水職業(yè)衛(wèi)生、與健康有關(guān)的信息等。[2]從私權(quán)角度看，健康權(quán)是指公民以其機體生理機能正常運作和功能完善發(fā)揮，以其維持人體生命活動的利益為內(nèi)容的人格權(quán)。[3](156)從此定義可以看出，作為私權(quán)的健康權(quán)主要體現(xiàn)為生理健康權(quán)，其核心內(nèi)容主要包括健康維護(hù)權(quán)、勞動能力保持權(quán)和健康利益支配權(quán)。在此需要注意的是，私法領(lǐng)域的健康權(quán)實際上是一種公民健康受到不法侵害時請求保護(hù)的權(quán)利，而作為人權(quán)的健康權(quán)則是一種基本人權(quán)，私法領(lǐng)域的健康權(quán)僅是作為人權(quán)的健康權(quán)的體現(xiàn)之一，兩者不能混同。如沒有特別說明，本文著重討論的是作為人權(quán)的健康權(quán)。

(二)從共性到殊性：健康權(quán)貧困之界定

從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來看，“權(quán)利貧困”概念最先由美籍印度學(xué)者阿瑪?shù)賮啞ど岢?。阿瑪?shù)賮啞どJ(rèn)為，權(quán)利貧困是指制度設(shè)計層面對部分群體的政治、經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利的限制和歧視所導(dǎo)致的生存困難。①受阿瑪?shù)賮啞ど碚摰挠绊?，美國學(xué)者洪朝輝比較系統(tǒng)地研究了權(quán)利貧困問題。他認(rèn)為，權(quán)利貧困可歸結(jié)為獲取權(quán)利的可能性和途徑的缺失、現(xiàn)有的權(quán)利沒有明確的制度保障以及權(quán)利被侵害后得到救濟(jì)的可能性很小。[4]從上述權(quán)利貧困的定義可以看出，健康權(quán)的權(quán)利貧困就是指公民健康方面的權(quán)利處于一種缺乏或不健全的狀態(tài)。

(三)從理想到現(xiàn)實：健康權(quán)貧困之狀態(tài)

健康權(quán)貧困的表征源于健康權(quán)的劃分。健康權(quán)可根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)劃分不同的類別。但不管健康權(quán)有多少類別，它都具有“正當(dāng)性”，或“合法性”，或“現(xiàn)實性”三個特征，相應(yīng)地就構(gòu)成了健康權(quán)的“應(yīng)有權(quán)利”“法定權(quán)利”“現(xiàn)實權(quán)利”的存在形態(tài)。由此也可勾列出健康權(quán)貧困的基本狀態(tài)②：

1.法定權(quán)利的貧困

法定權(quán)利，亦稱規(guī)范權(quán)利，是指國家通過立法活動將應(yīng)有權(quán)利予以法律化、制度化的表現(xiàn)形式。從此定義可以看出，法定權(quán)利的貧困是指立法者沒有將應(yīng)有權(quán)利予以法律化、制度化。從另一個角度看，也就是獲取權(quán)利的可能性和途徑缺失。反映在健康權(quán)中，其法定權(quán)利的貧困主要體現(xiàn)在：一是健康環(huán)境權(quán)的缺乏，即公民所追求和享有和諧、優(yōu)美、宜人的環(huán)境健康方面存在嚴(yán)重不足；二是健康救助權(quán)欠缺，即應(yīng)當(dāng)對因疾病而陷入生活困境者和因經(jīng)濟(jì)困難對必需的醫(yī)療服務(wù)缺乏支付能力者提供一定經(jīng)濟(jì)支持[5]而未能施行；三是健康參與權(quán)缺失，雖然個人參與在促進(jìn)健康權(quán)發(fā)展中發(fā)揮的重要作用已得到眾多公約和案例的承認(rèn)，但在當(dāng)下普通民眾在實際生活中遠(yuǎn)離了政治權(quán)力中心，在政府主導(dǎo)的利益分配體系和相關(guān)的公共政策中影響微弱。或者說，他們已在一定程度上被限制或被排斥在政治生活之外，沒有公平獲取到健康資源，享受到健康權(quán)利。另外，在健康信息知情權(quán)、基本健康教育權(quán)、健康隱私權(quán)等方面也存在不足。

2.現(xiàn)實權(quán)利的貧困

現(xiàn)實權(quán)利就是指法定權(quán)利實現(xiàn)的結(jié)果或形成的一種實有狀態(tài)。[6](336)根據(jù)此定義，那么現(xiàn)實權(quán)利的貧困就是指法定權(quán)利實現(xiàn)不了或難以實現(xiàn)的一種狀態(tài)。從另一個角度看，就是現(xiàn)有的法定權(quán)利沒有明確的制度保障以及權(quán)利被侵害后得到救濟(jì)的可能性很小。一旦法定權(quán)利實現(xiàn)不了或難以實現(xiàn)，那么法定權(quán)利只是“紙面”意義上的權(quán)利，而非“活”的權(quán)利，因此也認(rèn)定是一種權(quán)利貧困。這反映在健康權(quán)中，普通民眾的生產(chǎn)、生活環(huán)境受到外界損害且有可能影響其健康時得不到政府主管部門的保障，也得不到司法部門的訴訟救濟(jì)。顯然，具有非常現(xiàn)實意義的健康救濟(jì)權(quán)是貧困的。法諺道：“無救濟(jì)即無權(quán)利?！比绻麢?quán)利受到侵犯但不能獲得有效的救濟(jì)，就等于沒有這項權(quán)利。

二、制度貧困：健康權(quán)貧困的根源

關(guān)于權(quán)利貧困的根源，有三大理論，即“社會剝奪”理論③、“能力理論”④和“社會權(quán)利貧困”理論⑤。但筆者認(rèn)為，關(guān)涉健康權(quán)的制度貧困才是造成當(dāng)下我國健康權(quán)貧困的真正根源⑥。

(一)關(guān)于法定權(quán)利方面的制度貧困：健康權(quán)貧困的直接根源

國內(nèi)法律法規(guī)與健康權(quán)相關(guān)的內(nèi)容包括：我國《憲法》(1982年)第21條規(guī)定了國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開展群眾性的衛(wèi)生活動，保護(hù)人民健康；第 45條規(guī)定了國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)[7]。我國《民法通則》第98條規(guī)定“公民享受生命和健康權(quán)”。我國《刑法》(第五次會議修訂)分別在第3章第1節(jié)和第6章第5節(jié)對于生產(chǎn)、銷售不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)或危害人體健康的產(chǎn)品和對于危害公共衛(wèi)生行為的刑事責(zé)任做出了規(guī)定?！稓埣踩藱?quán)益保障法》《未成年人保護(hù)法》《老年人權(quán)益保障法》和《母嬰保健法》則對弱勢群體健康權(quán)的保護(hù)做出了規(guī)定。除此之外，還有《傳染病防治法》《勞動法》《職業(yè)病防治法》《社會保險法》《藥品管理法》《食品安全法》《傳染病防治法》等公共衛(wèi)生和健康領(lǐng)域的專門性法律和其他大量法律法規(guī)當(dāng)中關(guān)于健康權(quán)保障方面的相關(guān)內(nèi)容。另外還有國務(wù)院和衛(wèi)生主管部門上千件行政法規(guī)和行政規(guī)章。縱觀這些法律制度，其主要缺陷是概括、抽象、缺少統(tǒng)一性、重管理輕權(quán)利?；诖耍P者認(rèn)為，在我國憲法、法律法規(guī)中涉及到健康權(quán)的規(guī)定是十分貧困的。

(二)關(guān)于現(xiàn)實權(quán)利方面的制度貧困：健康權(quán)貧困的現(xiàn)實根源

無論是分析健康權(quán)的性質(zhì)還是其內(nèi)容結(jié)構(gòu)，最后的目的和落腳點都在于更好地保障健康權(quán)的實現(xiàn)。無論是國際人權(quán)法還是國內(nèi)法，都只是對有關(guān)權(quán)利精神內(nèi)核的表達(dá)，關(guān)鍵是通過架構(gòu)可行的救濟(jì)機制使法律所宣示和承諾的權(quán)利得以實施。但我國當(dāng)前針對健康權(quán)的救濟(jì)制度是貧困的，主要體現(xiàn)為：

1.行政救濟(jì)制度的貧困

在發(fā)展中國家，對健康權(quán)的實現(xiàn)更多地依賴于行政機關(guān)公共政策的制定與推行，并收到了一定的實效。⑦但我國行政機關(guān)在制定與推行公共健康政策時也存在以下幾個方面的問題。

一是事前預(yù)防制度缺位。在健康權(quán)保障方面，行政機關(guān)事前預(yù)防制度的缺位主要體現(xiàn)為公眾參與、信息公開、流行病監(jiān)測與調(diào)查等制度供給嚴(yán)重不足。一般來說，健康保護(hù)的戰(zhàn)略主要由政府推動，但聯(lián)合國健康權(quán)特別報告員在歷次向聯(lián)合國遞交的報告中反復(fù)強調(diào)，參與是健康權(quán)一個不可或缺的特點。因此在政府行政機關(guān)制定健康政策時，公民應(yīng)積極地參與對他們有影響的決策，包括有關(guān)健康的決定。這也是公民參政權(quán)之體現(xiàn)。實踐已證明，缺乏個人參與導(dǎo)致制度保護(hù)只能是一種間接的保護(hù)，并影響到健康權(quán)的享有。當(dāng)前我國政府在推動實施健康保護(hù)戰(zhàn)略時，視為其全部所有，而將健康的利益相關(guān)者完全排除在政策制定過程之外。這種制度安排導(dǎo)致與健康有關(guān)的目標(biāo)難以實現(xiàn)。在健康信息公開方面，盡管我國制定了《政府信息公開條例》，但有關(guān)健康信息公開的范圍、途徑和方式，以及信息公開工作的監(jiān)督和保障制度都存在嚴(yán)重的不足。在健康流行病監(jiān)測和調(diào)查制度方面，我國因環(huán)境污染、食品藥品、公共衛(wèi)生等導(dǎo)致人體健康重大損害事件不斷發(fā)生，已嚴(yán)重地威脅到人民群眾的生命安全。究其緣由，是我國相關(guān)行政機關(guān)對這些事件缺少調(diào)查，對污染損害、發(fā)病和死亡資料掌握不全面，對損害程度、病例分布、相鄰地域的居民健康狀況和危害源不清楚等。顯然，我國健康事先預(yù)防制度嚴(yán)重缺失。

二是事中保障制度缺失。我國健康權(quán)事中保障制度缺失集中體現(xiàn)為行政執(zhí)法監(jiān)管能力太弱，而有關(guān)健康權(quán)行政執(zhí)法監(jiān)管能力太弱又集中體現(xiàn)在健康執(zhí)法監(jiān)管部門職責(zé)割裂。在健康監(jiān)督管理體制上人為地將和健康監(jiān)督管理有關(guān)的職責(zé)歸于不同的行政部門，環(huán)保部門負(fù)責(zé)對外環(huán)境的處理，衛(wèi)生部門主要負(fù)責(zé)對受害者的醫(yī)療救治，其他相關(guān)部門在與健康有關(guān)的事項范圍內(nèi)行使各自的職責(zé)。這種職責(zé)的設(shè)定，包含了多個執(zhí)法部門，權(quán)力分散而難以集中，而權(quán)力分散也就意味著存在不同利益，各部門行使權(quán)力時必然傾向于維護(hù)自身利益，從而形成部門壁壘，增加健康執(zhí)法部門間的矛盾和沖突，造成執(zhí)法上的混亂。擁有健康方面職權(quán)的部門包括衛(wèi)生部門、環(huán)保部門、農(nóng)業(yè)部門、國土資源部門、食品技術(shù)監(jiān)督部門等，這造成部門之間的權(quán)限范圍既存在交叉又具有法律空白，容易產(chǎn)生爭搶利益和推諉責(zé)任的后果。這種多頭執(zhí)法監(jiān)管體制落后于我國公民日益增長的健康保護(hù)之需要。另外，健康執(zhí)法部門的非行政機關(guān)屬性和執(zhí)法手段單一、執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)等制約了我國公民健康權(quán)的保障。

2.司法救濟(jì)制度的貧困

法諺道：“司法是保護(hù)權(quán)利的最后一道大門?！边@充分說明在權(quán)利保護(hù)中，司法處于核心地位。《經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利國際公約》“第 14 號一般性意見”認(rèn)為，當(dāng)健康權(quán)受到侵犯時，締約國應(yīng)通過司法途徑促進(jìn)任何受害個人或群體健康權(quán)的實現(xiàn)，也即所有這方面違反行為的受害人，均應(yīng)有權(quán)得到適當(dāng)賠償和恢復(fù)原狀、賠禮道歉等。我國公民健康權(quán)司法救濟(jì)制度的貧困主要體現(xiàn)在以下兩個方面：

一是作為人權(quán)的健康權(quán)司法救濟(jì)制度缺失。與大部分國家一樣，作為人權(quán)的健康權(quán)在我國是否具有司法可裁判性爭議較大。按照“人權(quán)代論”，作為公民經(jīng)濟(jì)、社會文化權(quán)利的健康權(quán)，屬于第二代人權(quán)，與作為公民的政治權(quán)利的第一代人權(quán)相比，第二代人權(quán)只是一種具有“宣示意義”的權(quán)利，不具有司法救濟(jì)性，也即不具有司法裁判性。此種權(quán)利受到侵害只能隨著時間的推移“逐步”落實。因此，如果國家沒有按照《經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利公約》的規(guī)定逐步實現(xiàn)如母嬰保健，對主要傳染病的免疫、治療及藥物提供等各項衛(wèi)生保健義務(wù)，或者沒有盡到最大可能提供如食物供應(yīng)和適當(dāng)營養(yǎng)計劃、安全用水等衛(wèi)生條件，或者在制度上或?qū)嵤┥喜还降靥峁┙】捣?wù)，一般來說是很難得到司法救濟(jì)的。這種情況被認(rèn)為是健康權(quán)缺乏可裁判性，或者是缺乏裁判的普遍性。

二是作為私權(quán)的健康權(quán)傳統(tǒng)司法救濟(jì)存在諸多缺陷。盡管健康權(quán)缺乏裁判的普遍性，但部分健康權(quán)是可以由司法救濟(jì)的。在民事訴訟領(lǐng)域，當(dāng)公民的健康受到不法侵害時，如因環(huán)境污染損害公民健康的賠償、醫(yī)療事故的賠償、偽劣藥品食品造成健康損害的賠償?shù)?，可通過民事訴訟而給予救濟(jì)已經(jīng)在絕大多數(shù)國家得到落實。但在我國保障健康權(quán)方面，傳統(tǒng)民事訴訟救濟(jì)具有諸多的缺陷：如健康損害糾紛立案難、證據(jù)規(guī)則適用難、救濟(jì)措施的事后性、賠償范圍的有限性、訴訟時效的有限性等。在行政訴訟領(lǐng)域，如在重大環(huán)境污染事件頻發(fā)、傳染病爆發(fā)流行或各種劣質(zhì)的藥品食品泛濫成災(zāi)時，國家有關(guān)主管機關(guān)如不履行救治和控制的義務(wù)，致使環(huán)境污染嚴(yán)重、傳染病有更大范圍的流行或公民健康受到更為嚴(yán)重的威脅，這些國家機關(guān)要承擔(dān)法律責(zé)任，公民也可以起訴行政機關(guān)的不作為。而行政訴訟只能就政府機關(guān)不作為獲得國家賠償。但是當(dāng)前國家賠償?shù)姆秶鷥H適用必要的醫(yī)療費用和直接損失，而對于間接損失、精神損害則不給予賠償。由此可以看出，涉及健康損害的案件進(jìn)入訴訟程序而獲得的救濟(jì)也是非常有限的。為此，有必要對關(guān)涉健康權(quán)的救濟(jì)制度進(jìn)行適當(dāng)完善。

三、有效制度安排：消除健康權(quán)貧困的對策

在西方新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)看來，有效率的制度安排是經(jīng)濟(jì)增長的關(guān)鍵⑧?；诖?，筆者認(rèn)為，消除健康權(quán)貧困的有效措施就是完善相關(guān)立法和健全救濟(jì)機制⑨。

(一)從應(yīng)有權(quán)利到規(guī)范權(quán)利：健康權(quán)貧困的立法完善

在現(xiàn)代民主法治社會里，人與人之間在尊嚴(yán)和權(quán)利上的平等，以及人的自由權(quán)等應(yīng)有權(quán)利必須成為法律上的權(quán)利，才能得到最有效的保障。為使健康應(yīng)有權(quán)利轉(zhuǎn)化為法定權(quán)利，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行立法完善。

1.健康權(quán)入憲

在憲法中確立健康權(quán)是構(gòu)建我國健康權(quán)保護(hù)制度的首要環(huán)節(jié)，因為現(xiàn)代憲政理論認(rèn)為，特定人群因貧窮而陷入非健康的困境，并不影響他們生來所應(yīng)享有的基本醫(yī)療保障和健康救濟(jì)的權(quán)利，他們有權(quán)獲得國家和社會的保障、救濟(jì)與扶助。V·奧斯特羅姆、D·菲尼和H·皮希特認(rèn)為，“制度”在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中起著十分關(guān)鍵的作用，他們通過分析市場和立憲的互動而發(fā)現(xiàn)制度創(chuàng)新主要不是市場現(xiàn)象，而是源自憲法秩序下的制度供給。[8](117)憲政的制度供給內(nèi)容廣泛，涉及經(jīng)濟(jì)、政治和文化等各個方面的制度。在憲法中明確規(guī)定有關(guān)公民健康權(quán)(尤其是弱勢群體健康權(quán))，為公民健康權(quán)保護(hù)提供憲法依據(jù)。我國憲法應(yīng)規(guī)定，每個公民都應(yīng)該享有平等的健康權(quán)，當(dāng)權(quán)利受到剝奪或侵害時，必須予以補償或救濟(jì)。

2.制定衛(wèi)生健康基本法

健康權(quán)在憲法中確立之后，如何將抽象的健康權(quán)規(guī)定落實到具體的法律之中去顯然是緊接著要關(guān)注的問題。考慮到當(dāng)前整個公民衛(wèi)生健康體系職能定位缺乏、健康權(quán)利義務(wù)和責(zé)任的規(guī)范分散、衛(wèi)生健康立法粗糙和層級低、衛(wèi)生健康資源的籌集和分配缺乏統(tǒng)一性、協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性等問題，有必要制定一部能全面體現(xiàn)公民最低健康權(quán)益、政府醫(yī)療衛(wèi)生保障責(zé)任并對衛(wèi)生健康法制建設(shè)全面發(fā)展起指導(dǎo)作用的衛(wèi)生健康基本法。衛(wèi)生健康基本法的內(nèi)容應(yīng)涵括根本目標(biāo)、基本原則、國家義務(wù)、基本制度的構(gòu)成以及衛(wèi)生健康資源的籌集和分配原則等方面的制度構(gòu)設(shè)。其中，該法的根本目標(biāo)就是切實保障公民的健康權(quán)，其基本原則應(yīng)為公平、平等、普遍和傾斜原則，其國家義務(wù)為尊重、保護(hù)和實現(xiàn)的義務(wù)，其基本制度由全民醫(yī)療保障制度、公共衛(wèi)生服務(wù)制度、農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)制度和國家基本藥物制度和藥品供應(yīng)保障制度等構(gòu)成。而基本衛(wèi)生健康資源的籌集應(yīng)以國家財政撥款為主、公民支出為輔，衛(wèi)生健康資源的分配應(yīng)貫徹優(yōu)先照顧絕大多數(shù)和成本效益原則。

3.建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度

我國的基本醫(yī)療保障體系主要包括醫(yī)療保險和醫(yī)療救助兩種形式。在城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險主要涵括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)。而在農(nóng)村則有新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)。我國當(dāng)前的基本醫(yī)療保障是基于城鄉(xiāng)戶籍制度而產(chǎn)生的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度。為建立起城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度，有必要先建立起由人力資源與社會保障部門主管的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體制，然后合理設(shè)計可供城鄉(xiāng)居民自由選擇的醫(yī)療保障制度平臺，再是建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費基數(shù)、繳費比例、繳費范圍、最低繳費年限、大病住院和規(guī)定病種門診保障待遇、醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和費用報銷比例等制度。在醫(yī)療社會救助方面，建立健全社會救助制度和醫(yī)療保險制度，以鼓勵各種民營機構(gòu)、慈善團(tuán)體、非政府組織等社會組織，共同參與醫(yī)療保險服務(wù)和社會救助工作。這些非政府、非盈利健康保險組織和社會救助組織通過募捐等方式籌集資金為公民提供醫(yī)療保險服務(wù)和社會救助服務(wù)，不但在正式組織之外為公民提供了保障，也為那些正式制度無法涵蓋的弱勢群體提供了保障[9]。

4.完善環(huán)境保護(hù)法律制度

就環(huán)境健康損害而言，環(huán)境保護(hù)法律制度可以從環(huán)境權(quán)方面著手規(guī)定公民應(yīng)當(dāng)享有的環(huán)境健康權(quán)利。從法律上確認(rèn)環(huán)境健康權(quán)，是實現(xiàn)公民環(huán)境健康權(quán)的最強有力的保護(hù)措施。如前文所述，環(huán)境健康沒有得到良好的保護(hù)本質(zhì)上就是環(huán)境健康權(quán)的貧困，而環(huán)境健康權(quán)的貧困卻又根源于制度的貧困，即權(quán)利沒有得到法律制度的認(rèn)可。如果通過立法將環(huán)境健康權(quán)確認(rèn)為公民的一項基本權(quán)利，那么當(dāng)這種權(quán)利遭受侵害或者有遭受侵害之虞時，權(quán)利人就可以據(jù)此提出主張、要求救濟(jì)。環(huán)境健康權(quán)的保護(hù)具體包括排除危險、排除侵害和請求賠償三個方面。但目前環(huán)境健康權(quán)仍處于發(fā)展中，迫切需要立法進(jìn)一步肯定該權(quán)利并細(xì)化其內(nèi)容。如明確相關(guān)法律主體的權(quán)利、義務(wù)和法律責(zé)任，明確可以獲得的救濟(jì)的內(nèi)容。同時，為了加強其可操作性，還必須制定和完善環(huán)境與健康指標(biāo)體系，包括環(huán)境污染對人群健康損害醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)、健康損害分級標(biāo)準(zhǔn)、健康損害認(rèn)定程序及其相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等。[10](242?249)

(二)從規(guī)范權(quán)利到現(xiàn)實權(quán)利：健康權(quán)救濟(jì)機制的健全

為使“紙面意義”上的健康權(quán)利能真正落實，就離不開權(quán)利的救濟(jì)制度，但考慮到健康權(quán)的救濟(jì)非常復(fù)雜，非單一救濟(jì)制度能勝任的，所以一個互補兼容的救濟(jì)機制就顯得非常關(guān)鍵。筆者以為，有關(guān)公民健康權(quán)救濟(jì)機制的健全主要從內(nèi)部與外部兩個方面進(jìn)行。

1.加強健康權(quán)的外部救濟(jì)

自健康權(quán)在國際條約中產(chǎn)生之后的半個多世紀(jì)里，我國先后簽署和批準(zhǔn)了大量有關(guān)健康權(quán)的國際人權(quán)條約，包括最重要的《經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利國際公約》(1966年)、《消除一切形式種族歧視公約》(1956年)、《消除對婦女一切形式的歧視公約》(1979年)、《禁止酷刑和其他殘忍、不人道或有辱人格的待遇或處罰公約》(1984年)、《兒童權(quán)利公約》(1989年)。同時還先后締結(jié)了相關(guān)國際會議文件，如《世界人權(quán)宣言》(1948年)、《維也納宣言和行動綱領(lǐng)》(1993年)、《開羅行動綱領(lǐng)》(1994年)、《哥本哈根社會發(fā)展宣言和世界社會發(fā)展首腦會議行動綱領(lǐng)及其后續(xù)行動》(1995年)、《北京宣言》(2000年)以及紐約通過的《聯(lián)合國千年宣言》(2000年)等。為嚴(yán)格履行公約定期報告義務(wù)，我國政府按照公約規(guī)定，認(rèn)真撰寫、提交履約報告，并以誠懇和合作的態(tài)度接受審議。截止2009年，中國共撰寫了2次《經(jīng)濟(jì)、社會及文化權(quán)利國際公約》履約報告、4次《兒童權(quán)利公約》報告及1次《殘疾人權(quán)利公約》。2009年8月，中國接受聯(lián)合國消除種族歧視委員會對中國履行《消除一切形式種族歧視國際公約》第10～13次合并報告的審議。[11]這在一定程度上反映了我國在國際社會中對健康權(quán)所一貫持有的政治和道德態(tài)度。但回溯現(xiàn)實，我國在踐行公民健康權(quán)保護(hù)方面的國際承諾與紙面報告相差甚遠(yuǎn)，需要進(jìn)一步落實強化。

2.健全內(nèi)部救濟(jì)制度

如前所述，由于我國憲法并沒有明確規(guī)定健康權(quán)，因此，健康權(quán)的實現(xiàn)只能依靠公共健康政策的執(zhí)行。從實現(xiàn)狀況看，一旦缺失了對健康權(quán)的司法救濟(jì)制度，對這類權(quán)利的可裁決性便陷入了依賴輔助的外部救濟(jì)的瘸腿狀態(tài)。[12]為此必需健全我國健康權(quán)的內(nèi)部救濟(jì)制度。

一是建立違憲審查制度。憲法為一國的根本大法，任何普通法律、法規(guī)都不能與憲法的意志和精神相違背，因而具有最高權(quán)威性。憲法的最高權(quán)威性和至高性要想真正被公民認(rèn)可，也即憲法要想成為國家所有機關(guān)、社會團(tuán)體和全體公民的最高行為準(zhǔn)則，其就不能僅僅停留在文本上，憲法上公民的基本權(quán)利受到不法侵害后必須能通過憲法追訴獲得最終的救濟(jì)。國外憲政實踐已證明，有效的違憲審查機制對限制政府權(quán)力、政府規(guī)模，保護(hù)公民的經(jīng)濟(jì)自由和政治自由，并進(jìn)而擺脫制度貧困具有重大作用。因此，為了切實保障個人依據(jù)憲法所享有的包括健康權(quán)在內(nèi)的基本權(quán)利得到實現(xiàn)，中國應(yīng)加緊建立違憲審查制度。

二是完善行政救濟(jì)制度。在執(zhí)法部門能力內(nèi)涵建設(shè)方面，執(zhí)法能力的提高雖受制于行政體制及行政運行機制，但主要還在于執(zhí)法部門內(nèi)涵的提升，這是加強執(zhí)法能力建設(shè)的關(guān)鍵所在。而加強健康執(zhí)法能力建設(shè)的具體措施包括：建立中立的綜合協(xié)調(diào)部門；改善執(zhí)法裝備；提高環(huán)保執(zhí)法人員素質(zhì)；增加執(zhí)法人員編制。在外部環(huán)境建設(shè)方面，理順部門間的職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)以提高執(zhí)法效率和增強部門執(zhí)法的積極性；完善執(zhí)法手段和執(zhí)法程序；明確執(zhí)法責(zé)任制度；健全環(huán)境健康法律法規(guī)體系。在完善公眾參與環(huán)境健康執(zhí)法機制方面，為提高健康執(zhí)法效率和權(quán)威，有必要建立和完善公眾參與健康執(zhí)法的有效機制。具體包括：重視公眾在環(huán)境健康保護(hù)中的作用；保障公眾對環(huán)境健康信息的知情權(quán)。另外拓寬資金來源渠道、改變執(zhí)法機構(gòu)的性質(zhì)和發(fā)揮非政府組織的作用也對健康執(zhí)法能力提高有著重要作用。

三是健全司法救濟(jì)制度。在公民環(huán)境健康受到不法侵害后，由于加害者和受害者雙方在經(jīng)濟(jì)和獲取信息方面的差異性、受害者的廣泛性、事故本身的復(fù)雜性等特點，導(dǎo)致受害者在主張權(quán)利時遇到了極大的障礙。為更好地保障受害者的索賠權(quán)利，敦促受害者積極開展環(huán)境健康工作，引導(dǎo)良好社會風(fēng)尚的形成，鑒于傳統(tǒng)民事訴訟救濟(jì)制度的缺陷，應(yīng)建立起公益訴訟制度，也即當(dāng)環(huán)境健康作為一種公共利益受到直接或間接損害時，應(yīng)允許公眾、社會團(tuán)體等作為公共利益的代表對侵權(quán)人提起訴訟。[13]另外，相關(guān)行政機關(guān)沒有采取積極的措施促進(jìn)和保護(hù)公民健康權(quán)時，也即沒有積極履行其有關(guān)健康權(quán)義務(wù)時，如行政拒絕或怠于向符合醫(yī)療救濟(jì)條件的公民發(fā)放醫(yī)療救助金，或者不公布醫(yī)療救助金的使用情況等，當(dāng)事人可以提起行政給付訴訟[14]。

總之，健康權(quán)貧困作為當(dāng)下我國的一種社會現(xiàn)象，其折射出來的是我國在制度設(shè)計方面的諸多問題。為使我國公民享受健康的生活和平等地享有各種健康權(quán)利，我國應(yīng)從各種制度層面大力加強改革力度，不斷實現(xiàn)制度創(chuàng)新，為早日消除權(quán)利貧困而奮斗。

注釋：

① 權(quán)利貧困理論與方法，集中反映在阿瑪?shù)賮啞ど摹敦毨c饑荒》(Poverty and Famines, 1981)和《饑餓與公共行為》(Hung and Public Action, 1989)等著作中。

② 在此需要說明的是，應(yīng)有權(quán)利的本質(zhì)就是使人成其為人的那些權(quán)利。而應(yīng)有權(quán)利的外在表征就是人的尊嚴(yán)以及由其派生出來的自由權(quán)、生存權(quán)和平等權(quán)。由此可以看出，應(yīng)有權(quán)利的貧困實際上關(guān)涉自由、平等和正義的缺失。具體到健康權(quán)領(lǐng)域，其應(yīng)有權(quán)利的貧困主要表現(xiàn)為健康自由、平等和正義的缺失。本文只關(guān)注實在法上的健康權(quán)，考慮到應(yīng)有權(quán)利的抽象性和主觀性，因此在此不做討論。

③ 該理論描述的是貧困階層被歧視、被剝奪的過程和現(xiàn)象，而非權(quán)利貧困的根源。

④ 阿瑪?shù)賮啞ど岢龅哪芰碚撝粡娬{(diào)主觀的能力，而忽略了客觀的機會，即國家或政府、社會所提供、增加和保障的機會。

⑤ 該理論認(rèn)為，發(fā)展中國家的公民所應(yīng)該享有的社會權(quán)利被削弱和侵犯而導(dǎo)致相對或絕對的經(jīng)濟(jì)貧困。

⑥ 考慮到應(yīng)有權(quán)利涉及到的是主體意識，很難上升為制度層面，所以此部分只討論法定權(quán)利和現(xiàn)實權(quán)利的制度貧困。

⑦ 例如針對我國艾滋病的嚴(yán)峻形勢，我國政府于2003年提出了“四免一關(guān)懷”政策。這種政策實際上相當(dāng)有效地履行了國際條約上的政府對患者照護(hù)的義務(wù)。

⑧ 按照諾斯的觀點，首先，有效率的制度能夠使每個社會成員從事生產(chǎn)性活動的成果得到有效的保護(hù)，從而激勵他們努力從事合乎社會需要的經(jīng)濟(jì)活動，使得每個社會成員的生產(chǎn)投入的私人收益盡可能地等于其社會收益率。對于貧困者來說，政府應(yīng)當(dāng)做出一些支助性的制度安排來支持和幫助貧困者走出困境，切實保障貧困者享有最基本的社會、文化、經(jīng)濟(jì)權(quán)利并滿足其基本需求，逐步培養(yǎng)和加強貧困者的組織能力。

⑨ 所謂救濟(jì)機制，是指用于強制實現(xiàn)權(quán)利或補救損害的制度。See Black’s Law Dictionary (six ed.), p.1294 (1990).

[1][美]E·博登海默.法理學(xué)——法律哲學(xué)與法律方法[M].鄧正來譯.北京: 中國政法大學(xué)出版社, 2004.

[2]夏立安.經(jīng)濟(jì)和社會權(quán)利的可裁決性——從健康權(quán)展開[J].法制與社會發(fā)展, 2008(2): 78.

[3]楊立新.人格權(quán)法專論[M].北京: 高等教育出版社, 2005.

[4]洪朝輝.論中國城市社會權(quán)利的貧困[J].江蘇社會科學(xué),2003(2): 116.

[5]張菊英.我國農(nóng)村醫(yī)療救助的現(xiàn)狀研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2009(2): 253?254.

[6]程燎原, 王人博.贏得神圣——權(quán)利及其救濟(jì)通論[M].濟(jì)南:山東人民出版社, 1998.

[7]袁立, 彭程.基本權(quán)利理論視閾中的勞動權(quán)規(guī)范領(lǐng)域[J].中南大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版), 2011(6): 97.

[8][美]V·奧斯特羅姆, D·菲尼, H·皮希特.制度分析與發(fā)展的反思[M].北京: 商務(wù)印書館, 1992.

[9]費平, 楊洋, 王國林.國外農(nóng)村醫(yī)療保障和社會救助制度[J].中國勞動, 2009(2): 31.

[10]呂忠梅.溝通與協(xié)調(diào)之途——論公民環(huán)境權(quán)的民法保護(hù)[M].北京: 中國人民大學(xué)出版社, 2005.

[11]2009年中國人權(quán)事業(yè)的進(jìn)展白皮書[EB/0L].http://www.humanrights.cn/cn/zt/xwgzrd/2011/38/xg/t20100926_793416_7.htm, 2012?01?28.

[12]夏立安.經(jīng)濟(jì)和社會權(quán)利的可裁決性——從健康權(quán)展開[J].法制與社會發(fā)展, 2008(2): 85.

[13]江必新.<民事訴訟法>修訂: 戰(zhàn)略規(guī)劃與制度設(shè)計[J].中南大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版), 2011(4): 8.

[14]熊勇先.論社會弱者健康權(quán)的實現(xiàn)[J].中南大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》, 2010(3): 56.