陳卓明

原發(fā)性肝癌發(fā)現(xiàn)時大多為晚期，無手術(shù)指征，患者自然病程僅數(shù)月。非手術(shù)治療已成為多數(shù)肝癌患者的重要治療手段。我院自2005年開始對40例肝癌患者采用2種方法治療：肝動脈栓塞化療后30天繼續(xù)肝動脈栓塞化療20例(以下簡稱A組)；動脈栓塞化療后30天，改用高能超聲聚焦治療20例(以下簡稱B組),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均經(jīng)CT、AFP/病理檢查確診為原發(fā)性肝癌，按國際抗癌聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為Ⅲ期以上，無手術(shù)指征，肝功能child分級A級，karnofsky評分≥70分。A組：20例，腹腔干造影富血供、介入治療后碘油沉積佳者18例，中等血供、介入治療后碘油沉積欠佳者2例，男性14例,女性6例,年齡38～67歲，平均52歲，單發(fā)巨塊形7例，多發(fā)13例。B組：20例，腹腔干造影富血供、介入治療后碘油沉積佳者17例，中等血供、介入治療后碘油沉積欠佳者2例，少血供者1例，男性15例，女性5例，年齡28～71歲，平均54歲，單發(fā)巨塊形6例，多發(fā)14例。

1.2 方法

A組動脈栓塞化療：采用seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，腹腔干造影后超選擇置入肝動脈供血動脈，予DDP 60 mg和5-Fu 1.0 g，灌注化療后用10 ml超液化碘油+ADM 50 mg進(jìn)行栓塞，最后用明膠海綿栓塞。 30天后繼續(xù)進(jìn)行動脈栓塞化療；B組肝動脈介入治療方法同上，30天后，用高能超聲聚焦治療(FEPBYO-Ⅱ北京源德生物工程有限公司生產(chǎn))：在B超引導(dǎo)下設(shè)置好起始層、當(dāng)前層及終止層，靶區(qū)完全覆蓋腫瘤，發(fā)射次數(shù)為50～60次，發(fā)射時間140 s，間歇時間140 s，功率為50～70 W，步距6 mm，行距6 mm，層距6 mm，每天1次，每次45～60 min，根據(jù)腫瘤大小8～12次不等。

2 結(jié)果

療效評價按WHO實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。A組：CR 0例，PR 4例(20%)，SD 10例(50%)，PD 6例(30%)；0.5年生存率60%(12/20),1年生存率10%(2/20)。生存期4～14個月，中位生存期8個月。B組：CR 0例，PR 5例(25%)，SD 10例(50%)，PD 5例(25%)；0.5年生存率70%(14/20),1年生存率20%(4/20)。生存期4～18個月,中位生存期10個月。兩組腫瘤療效比較無明顯差異(P>0.05)。動脈栓塞化療和高能超聲聚焦治療不良反應(yīng)，按抗癌藥物急性與亞急性不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)情況(例)

由表1可知，惡心嘔吐、白細(xì)胞毒性發(fā)生率，A組與B組比較差異顯著(P<0.05)；Ⅰ、Ⅱ度膽紅素水平和SGOT/SGPT發(fā)生率，2組比較無顯著差異，P﹥0.05；Ⅲ、Ⅳ度膽紅素水平和SGOT/SGPT發(fā)生率，2組比較差異顯著(P<0.05)。

B組高能超聲聚焦治療不良反應(yīng)：Ⅱ度皮膚灼傷2例，局部疼痛5例。

3 討論

對于失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)性肝癌全身化療不敏感，TACE(經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞)作為目前治療治療主要手段，一直未能撼動，聯(lián)合高能超聲聚焦治療效果如何？理論上高能超聲聚焦治療將超聲波準(zhǔn)確聚焦于靶組織，主要通過高溫效應(yīng)，據(jù)研究能達(dá)70℃～100℃，產(chǎn)生瞬態(tài)物理和化學(xué)效應(yīng)，將腫瘤組織凝固壞死，失去增殖、浸潤和轉(zhuǎn)移能力，最終被機(jī)體吸收和纖維化[1,2]。同時能夠引起其他生物效應(yīng)，如誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，上調(diào)機(jī)體免疫功能等[3]。一般乏氧細(xì)胞對高溫效應(yīng)敏感，但巨大腫瘤同時存在乏氧細(xì)胞及富氧細(xì)胞，就原發(fā)性肝癌來說從DSA表現(xiàn)少血型較少。乏血者繼續(xù)TACE治療效果差，同時資料證明雖然肝腫瘤結(jié)節(jié)主要血供來自肝動脈，但58%存在雙重血供，門靜脈分支分布于腫瘤周邊并以細(xì)小分支向中心延伸，在較大的肝結(jié)節(jié)中，肝動脈、門靜脈分支吻合成血管網(wǎng)，因此可以采用雙路栓塞治療，但國內(nèi)患者大多合并肝硬化，門靜脈栓塞受限制。因此，國內(nèi)學(xué)者一直努力探討多種治療手段聯(lián)合，提高肝癌治療療效。

肝癌中富血供者多數(shù)，造影顯示血管增粗成團(tuán)狀同時血流快速，快速血流可致熱量散失，大血管附近難以達(dá)到足夠高溫，并且大血管附近多為富氧細(xì)胞，對熱不敏感，這些因素致血管周邊腫瘤細(xì)胞存在盲區(qū)，而使治療失敗。因此高能聚焦治療肝癌、胃腸癌和胰腺癌等，大部分報道效果好，但也有學(xué)者冷靜堅持：高能超聲聚焦對較大腫瘤，只能暫時緩解癥狀，要聯(lián)合其他治療手段方能提高療效[4]。

就局部病灶控制來看，高能超聲聚焦治療與動脈栓塞化療有良好的協(xié)同性：栓塞后直接殺死富血供的腫瘤細(xì)胞，剩下乏氧細(xì)胞對熱敏感；栓塞血管后使熱量更容易聚集從而達(dá)到更高溫，血管周圍的盲區(qū)也因溫度上升而不留死角；同時碘油沉積可以改變腫瘤區(qū)的聲阻抗，提高聲吸收系數(shù)，從而具有協(xié)助提高區(qū)域溫度和定位及靶向作用，利于療效的發(fā)揮，而且邊界更清晰，更利于操作。由于高能超聲聚焦治療后超聲提示：腫瘤主要表現(xiàn)為血流減少，回聲增強(qiáng)，按實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，可能有偏差[4]。本組療效雖無明顯差異，但生存時間延長2個月，文獻(xiàn)報道[5]TACE聯(lián)合高能超聲聚焦治療組患者的中位生存時間為11.3個月，而TACE治療組患者的中位生存時間為 4個月，兩組比較,差異有顯著性。而我們觀察病歷中差異性沒有那么明顯，可能因病例數(shù)少以及選取病例差異有關(guān)，因治療肝癌患者生存期影響預(yù)后與肝硬化、癌栓、及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)[6]。

從不良反應(yīng)來看，高能超聲聚焦治療無惡心嘔吐、白細(xì)胞毒性反應(yīng)，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等不良反應(yīng)，明顯輕于再次肝動脈栓塞化療，皮膚Ⅱ度灼傷，局部痛經(jīng)止痛治療后不影響日常生活，臨床上是安全的。臨床上使腫瘤縮小雖不明顯，但患者生存時間延長2個月，值得臨床推廣。

[1] Wu F,Chen WZ,Bai J，et al.Pathological changes in humanmalignant carcinoma treated with high-intensity focused ultrasound〔J〕.Ultrasound in Medicine and Biology,2006，27(8)：1099.

[2] Uehida T,Ohkusa H,Yamashita H,et al.Five years expexience of-transrectal high-intensity focused ultrasound using the Sonablate de-vice in the treatment of localized prostate cancer〔J〕.Int J Urol,2006,13(3):228.

[3] Ashush H,Rozenszajn LA,Blass M，et al.Apoptosis induction of human myeloid leukemic cells by ultrasound.exposure〔J〕.Cancer Res,2005，60(4)：1014.

[4] 朱 婷,鮑 楊,漪李娟.高強(qiáng)度聚焦超聲治療消化道腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌67例療效觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2010,25(1):57.

[5] 金成兵,伍 烽,王智彪,等.高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合動脈栓塞化療治療晚期肝癌的初步臨床研究〔J〕.中華腫瘤雜志,2003,25(4)：401.

[6] 張隆群,羅盛淑.高強(qiáng)度聚焦超聲治療對肝癌患者生存期影響〔J〕.激光雜志,2008,29(1):88.