劉建琴 胡素英 沈亞杰

近年來卵巢癌發(fā)病率逐年上升，由于卵巢位于盆腔深部，發(fā)病隱匿，早期癥狀無特異性，易被忽視，患者就診時大多是晚期，故手術(shù)滿意切除率低。同時相對于其他婦科腫瘤，卵巢癌病理類型復(fù)雜，惡性程度高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，復(fù)發(fā)率高，生存率低。5年生存率仍在30%左右。我們對2003年1月至2009年12月收治的經(jīng)手術(shù)病理確診的原發(fā)上皮性卵巢癌46例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討影響卵巢癌預(yù)后的因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2003年1月至2009年12月在我院初次手術(shù)并經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)上皮性卵巢癌且術(shù)前CA125水平均高于35 U/L者46例，年齡29～73歲，平均54.9歲。組織類型：漿液性囊腺癌43例，透明細(xì)胞癌2例，混合性上皮癌1例。絕經(jīng)患者31例。術(shù)前接受新輔助化療患者5例。

1.2 治療方法

所有病例均接受手術(shù)治療，基本術(shù)式：子宮全切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、盆腹腔轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)、部分早期患者行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。滿意腫瘤減滅術(shù)以殘留灶直徑小于2 cm為準(zhǔn)。術(shù)前估計(jì)治療難以滿意減瘤術(shù)先行1～3次輔助化療后再手術(shù)。術(shù)后7～21天常規(guī)開始以鉑類為主的聯(lián)合化療，初次化療療程為6～8次，間隔3～4周。手術(shù)分期參照FIGO分期(2000年)。

1.3 血清CA125檢測

采用放射免疫法測定，正常值0～35 U/L,每位患者分別于術(shù)前、每次化療前采集靜脈血，初次化療療程結(jié)束后按隨診要求檢測。

1.4 隨診

采用門診定期復(fù)診或電話訪問方式確定生存期，隨診開始時間為手術(shù)日期確診時間，隨訪截止到2010年12月?？偵鏁r間自確診時間至死亡或隨訪截至?xí)r間止。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，累積生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier法，生存率差異的比較采用Log-rank法，用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

手術(shù)病理分期Ⅰ期9例，占17.4 %，Ⅱ～Ⅳ期37例，占80.4%；術(shù)后接受2～5個療程化療28例，占60.9%，接受6～8個療程化療18例，占39.1%。

隨訪時間4～89個月，平均27.2個月。46例患者死于卵巢癌25例，中位生存時間19個月，1年生存率76.6%，3年生存率22.2%，5年生存率13.1%。

2.2 單因素分析結(jié)果

2次化療后CA125水平、術(shù)后殘留灶、手術(shù)病理分期是影響卵巢癌的預(yù)后因素，見表1。 2次化療后CA125下降至正常組31例，復(fù)發(fā)19例，無進(jìn)展生存期16.3個月； CA125異常者(包括CA125值未下降至正常者，或反而上升者)15例，復(fù)發(fā)14例，無進(jìn)展生存期7.8個月，2組無進(jìn)展生存期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005，t=3.369)。滿意減瘤術(shù)組32例，復(fù)發(fā)21例，無進(jìn)展生存期17.0個月；不滿意減瘤術(shù)組14例，復(fù)發(fā)13例，無進(jìn)展生存期5.5個月，2組無進(jìn)展生存期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，t=3.922)。病例分期Ⅰ～Ⅱ組15例，復(fù)發(fā)5例，無進(jìn)展生存期23.4個月；分期Ⅱ～Ⅳ組 31例，復(fù)發(fā)29例，無進(jìn)展生存期11.0個月，兩組無進(jìn)展生存期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，t=2.745)。

表1 46例上皮性卵巢癌患者生存資料單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果

用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析，在0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)上結(jié)果顯示手術(shù)病理分期(Wald χ2=11.946,P=0.01)、殘留灶大小(Wald χ2=4.479,P=0.034)、2次化療后CA125是否下降至正常(Wald χ2=4.534,P=0.033)是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

3 討論

3.1 術(shù)后化療中CA125水平變化與卵巢癌預(yù)后關(guān)系

CA125是比較公認(rèn)的原發(fā)上皮性卵巢癌診斷以及判斷化療療效的檢測指標(biāo)，CA125水平與腫瘤體積大小有關(guān)，CA125含量的減少與腫瘤數(shù)量的減少基本一致，這與臨床上腫瘤減瘤術(shù)后CA125與術(shù)前比較均有不同程度下降是相一致的。Redman等[1]報(bào)道Ⅱ～Ⅳ期卵巢癌患者化療2個療程后CA125下降至正常的患者，可獲得完全緩解和較長中位生存時間，其術(shù)后1年生存率為93%，而異常者1年生存率為85%，因此治療期間血清CA125水平可以反映患者體內(nèi)殘留腫瘤情況。本組資料研究化療2個療程后CA125指標(biāo)下降至正常的患者31例，無進(jìn)展生存期16.3個月，中位生存時間 28個月，1年生存率96.1%，3年生存率33.4%，5年生存率12.2%；CA125異常組患者無進(jìn)展生存期7.8個月，中位生存時間8個月，1年生存率34.2%，3年生存率8.8%，5年生存率8.8%，比較兩者間無進(jìn)展生存期以及生存率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藍(lán)春燕等[2]經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)3個療程化療后CA125下降至正常與否是影響卵巢癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，周慧梅等[3]研究發(fā)現(xiàn)2個療程化療后CA125下降幅度大，則手術(shù)和化療的效果較為滿意，復(fù)發(fā)時間相對較長，從而生存時間相應(yīng)延長。Van等[4]研究也提示相同的結(jié)果，因此分析對于2～3個療程化療后CA125下降至正常者，提示殘留腫瘤細(xì)胞對化療藥物敏感性高，療效好，此類患者有較長無進(jìn)展生存期，生存率高，反之，CA125異常的患者則對化療藥物敏感性低，療效差，無進(jìn)展生存期短，生存率低。由此對于2～3個療程化療后CA125仍未下降至正常者是應(yīng)該繼續(xù)原方案還是改變其他化療方案，值得進(jìn)一步探討。因此治療期間定期檢測CA125水平，尤其觀察2～3個療程化療后血清CA125的變化對晚期卵巢癌患者預(yù)后做出及時、正確的判斷，進(jìn)而改變治療策略，改善其預(yù)后有重大意義。

3.2 術(shù)后殘留灶大小對卵巢癌預(yù)后影響

本組資料顯示殘留灶的大小也是影響預(yù)后因素之一，術(shù)后殘留灶<2 cm者生存率明顯高于殘留灶≥2 cm者，尤其1年生存率差異顯著，提示手術(shù)治療徹底性的重要[5]，理論上分析大塊切除腫瘤能明顯改善患者一般情況，增強(qiáng)患者對化療的耐受性。由于腫瘤體積大，大量細(xì)胞進(jìn)入靜止期，以及腫瘤局部血供不足，化療藥物無法進(jìn)入腫瘤細(xì)胞而起作用，因此切除大塊腫瘤可以改善腫瘤血供，促使殘留少量腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，增強(qiáng)腫瘤對化療的敏感性；另外大塊腫瘤切除能增強(qiáng)患者免疫力，進(jìn)而提高機(jī)體抗腫瘤能力。晚期卵巢癌多伴廣泛盆腹腔轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度大，因此能否行滿意腫瘤減滅術(shù)對改善患者預(yù)后有重要意義。對于估計(jì)初次手術(shù)無法達(dá)到滿意減滅術(shù)者，術(shù)前可以新輔助化療1～3個療程，待腫瘤縮小或腹水有所減少后再手術(shù)。本組資料滿意減瘤術(shù)的患者3、5年生存率較文獻(xiàn)報(bào)道低，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)患者多于術(shù)后1～2年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后患者多放棄繼續(xù)治療，因此卵巢癌患者對長期治療依從性也是影響預(yù)后的重要因素。

3.3 卵巢癌分期與預(yù)后的關(guān)系

本組資料單因素與多因素分析均提示早期卵巢癌患者生存預(yù)后明顯好于晚期患者，有文獻(xiàn)報(bào)道臨床分期在許多研究中被認(rèn)為是對卵巢癌極有意義的預(yù)后因素之一[6],可見早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期處理是延長卵巢癌患者生存時間的重要方法。

總之，我們認(rèn)為期別、腫瘤減滅術(shù)滿意與否、術(shù)后輔助化療2～3個療程后CA125是否降至正常值是原發(fā)卵巢癌獨(dú)立預(yù)后因素。卵巢癌是1種慢性疾病，需要重視患者長期治療與隨訪。本組資料分析結(jié)果提示年齡、病理分級、化療療程與卵巢癌生存預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，與其他文獻(xiàn)報(bào)道存在差異[7，8]，原因可能是與臨床資料分組、病例數(shù)、選擇病例、治療方法的差異有關(guān)。

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[2] 藍(lán)春燕，黃 鶴，劉繼紅.晚期卵巢上皮性癌患者初次治療過程中血清CA125水平變化與其預(yù)后的關(guān)系〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2008,43(10)：732.

[3] 周慧梅，黃慧芳,潘凌亞，等.血清CA125值的變化對判斷上皮性卵巢癌療效及預(yù)后的臨床研究〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008,24(3)：204.

[4] Van Dalen A，F(xiàn)avier J，Baumgartner L，et al.Serum levels of CA125and TPS during treatment of ovarian cancer 〔J〕.Anticancer Res,2000,20(6D):5107.

[5] 連利娟主編.林巧稚婦科腫瘤學(xué)〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:551～567.

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